儿童哮喘的长期管理

一．儿童哮喘管理

（一）哮喘长期管理的目标

达到并维持症状的控制；预防哮喘的急性加重；肺功能接近或维持在正常水平；维持正常的活动能力，包括运动；预防可逆性通气受限；预防因哮喘发生的死亡；最小的药物副作用。

（二）哮喘管理计划

教育；评价和监护哮喘；避免诱因；急性发作的治疗计划；规律随访；建立个人诊治计划。

四级哮喘治疗原则：初诊分级诊断；初治适级治疗；如控制不满意则升级治疗；症状控制至少三个月后降级治疗。

（三）基于哮喘临床控制的哮喘管理

评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗。

表 1 哮喘控制水平评估

表 2 5岁及以下儿童哮喘控制的水平

表 3 哮喘教育，环境控制

（ * = 受体阻断剂或合成抑制剂）

（四）哮喘长期规范化治疗管理原则

① 坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则；

② 发作期快速缓解症状：平喘抗炎；

③ 缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理。

根据哮喘的严重程度决定开始剂量，如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激素，应在 1 – 3 个月内较快减量到能控制哮喘发作的本级别中最适有效剂量。在各级治疗中，每 1-3 个月审核一次治疗方案，一旦症状得到控制应巩固至少 3 个月，然后降级治疗，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如果哮喘没有得到控制，要立即升级治疗，但首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况（避免变应原和其它促发因素）等，此即哮喘的阶梯式治疗方案。

1. 降级治疗

当患者达到哮喘临床控制并至少维持 3 个月以上，可在确保维持哮喘控制状态下，考虑进行减量治疗。当使用 ICS 联用 LABA 达到哮喘控制状态并维持 3 个月以上，首选的减量治疗方案是减少联合治疗中 50% 的 ICS 剂量，同时继续使用 LABA 。若哮喘控制状态仍能持续维持，可尝试将 ICS 的剂量继续减少直至最低有效维持剂量，此后停用 LABA ；或将联合治疗的剂量减少到每日一吸，达 1 年可考虑停药。

2. 升级治疗

如果控制没有达到，要考虑升级治疗，但最先应该：

① 审核病人用药技术及遵循用药计划的情况和环境控制情况；

② 避免变应原和其他触发因素。

3. 临床缓解期的处理

为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生活质量，应加强临床缓解期的处理。

① 鼓励患儿坚持每日定时测量 PEF 、监测病情变化、记录哮喘日记；

② 注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状。

（五）哮喘的教育

哮喘是一种慢性疾病，通过对患儿及家长进行哮喘基本防治知识的教育，调动其对哮喘防治的主观能动性，提高依从性，避免各种触发因素，巩固治疗效果，提高生活质量。同时，加强对医护人员的教育并更新其哮喘防治知识，也是哮喘防治中不可缺少的一环节。

学校教育在哮喘的教育中担负重要的作用。要提高哮喘儿童和校医的哮喘防治知识，帮助小学哮喘儿童走向健康之路，通过校医、护士、医生、家长建立哮喘护理的伙伴关系来帮助学校控制哮喘，探索一种适合我国国情的能够深入到社区和基层的哮喘管理教育模式，建立一门有关变态反应疾病的学校教育课程。

哮喘的教育和防治需要政府（卫生和财务机构、社区领导）、媒体、基金会、科研和医务人员、病人和广大群众、私人企业等各方面提高认识并加强协作。

如果是缓解期症状加重，以下做法不正确的是（）

A. 抗炎

B. 降低气道高反应性

C. 外出去花园活动

D. 防止气道重塑

正确答案：C

解析：如果症状加重，此时应避免接触变异原。

二．哮喘和鼻炎

（一）哮喘和鼻炎常同时存在

过敏性鼻炎应该是哮喘的危险因素之一。对同时患有上、下呼吸道疾病的患者，应根据疗效和安全性，采用综合的治疗方案。目前对呼吸道过敏性疾病发病机制的认识不断更新，治疗策略已有所改进。气道高反应是哮喘的重要特征之一，过敏性鼻炎也可引起气道高反应性。早期治疗可降低气道高反应性，显著改善哮喘患者的咳嗽和哮喘发作次数，并显著改善晚上哮喘症状评分。

（二）过敏性鼻炎与哮喘的关系

超过 80% 的哮喘病人患有过敏性鼻炎。哮喘和过敏性鼻炎是同一种炎性疾病，有共同的触发因素，接触过敏原后产生相似的炎症级联反应，半胱氨酰白三烯是上、下呼吸道共同的炎症介质，有共同的炎症细胞浸润，两者相互关联，途径包括全身炎症介质的传递。

同时患有鼻炎和哮喘的患者推荐用白三烯受体拮抗剂治疗。

建立治疗哮喘和鼻炎共病时的综合治疗策略，推荐鼻炎患者进行哮喘预测，推荐哮喘患者预测鼻炎。国际上现在推崇 one airway ， one disease ，我国也希望能尽量做到这一点。

（三） ARIA 指南介绍

运用了 Shekell 循证模型。包括过敏的三级预防，

互补和替代疗法，药物疗法和抗 IgE 治疗，特异性过

敏原免疫疗法，鼻炎与过敏间的关系和鼻炎的机制。

突出了上呼吸道和下呼吸道的相互作用全球性文

件，诊断、流行病学、普遍危险因素、管理和预防。

正因为哮喘和过敏性鼻炎有着密切的联系， ARIA 指南建议两者的诊断与治疗也应紧密结合，尤其强调过敏性鼻炎患者应评估是否合并哮喘，哮喘患者应评估是否合并过敏性鼻炎。当二者合并发生时，应制定上、下气道同时治疗的策略。

ARIA 指南认为，对鼻部炎症的预防或早期治疗对哮喘的控制有帮助，但这个观点需要更多的研究支持。

注意哮喘伴有鼻炎、鼻窦炎等时，应给予相应治疗，如合并有细菌感染可应用相应的抗生素。

（四）病例图片

　　　　　　上颌窦炎

　　　　　上颌窦炎、筛窦炎　　　　　　　　　　　 上颌窦炎

　　　　　　　　　　白三烯调节剂治疗儿童轻度睡眠呼吸障碍

本图为 6 岁轻度睡眠呼吸障碍患儿在孟鲁司特治疗 16 周前、后的颈部侧位软组织 X- 线片。治疗后 X- 线片显示，上气道直径明显增加，腺样组织明显回缩。箭头所示： A- 腺样体组织； P- 咽。

总结：

过敏性疾病是一种慢性疾病，对其治疗不足会给患儿带来身心发育的影响。对于早期预防，反复上呼吸道感染的患儿早期使用抗组胺药物可以减少感染和喘鸣次数。

吸入激素是治疗哮喘的首选用药，和 LABA 的联合治疗是目前对于中重度哮喘的首选方案。白三烯调节剂可以作为联合治疗的手段。对于轻度间歇性哮喘发作特别是 CVA 的病人以及合并过敏性鼻炎的病人可以选择抗白三烯类药物。有明确的过敏原又不能避免的，控制不理想的可以考虑脱敏治疗，它是唯一可以影响过敏性疾病基础机制，从而改变其自然进程的治疗方法。

具体治疗方案的选择，要根据患者的病情，经济状况，用药的依从性，文化教育水平等多种因素来决定。