儿童支气管哮喘的规范化治疗

 支气管哮喘的定义

支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等) 和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性,当接触多种刺激因素时,气道发生阻塞和气流受限,出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状,常在夜间和(或) 清晨发作或加剧,多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。

哮喘流行病学

哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升

欧美国家  10％左右

亚洲国家    5％左右

我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势

2004年全球哮喘负担 (GINA)

“…据估计，目前全球有3亿哮喘患者，并且已经给各国政府、医疗机构、家庭造成了巨大的经济和社会负担。”

 

It is now estimated that as many as 300 million people of all ages, and all ethnic backgrounds, suffer from asthma and the burden of this disease to governments, health care systems, families, and patients is increasing worldwide.”

Increasing Prevalence of Asthma in Children/Adolescents

0

5

10

15

20

25

30

35

1992

1982

1989

1975

1992

1982

1994

1989

1992

1982

1992

1982

1991

1979

1989

1966

Finland

(Haahtela et al)

Sweden

(Aberg et al)

Japan

(Nakagomi et al)

Scotland

(Rona et al)

UK

(Omran et al)

USA

(NHIS)

New Zealand

(Shaw et al)

Australia

(Peat et al)

{

Prevalence (%)

{

{

{

{

{

{

{

2000年全国儿童哮喘流调

总样本量：432483

年龄：        0－14岁

诊断标准：全国儿科哮喘组统一标准和方法

调查范围：31个省市，43个城市

总况

0－14岁儿童哮喘发病率前十位的省市

1990与2000年儿童哮喘患病率比较

合计

%

患病率

年龄

1990年患病率

2000年患病率

1.87

0.91

哮喘是一种炎症性疾病

 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础

 气道炎症存在于哮喘的所有时段

 炎症是症状和气道高反应性的基础

 哮喘将通过抑制炎症而得到控制

哮喘的发病机制

粘液分泌过多

嗜酸性细胞

肥大细胞

抗原

Th2 细胞

血管扩张

新血管形成

血浆渗出
水肿形成

中性粒细胞

粘 液 栓

巨噬细胞/

树突状细胞

平滑肌收缩

肥大 / 增生

胆碱能反射

上皮脱落

上皮纤维化

感觉神经激活

神经激活

哮喘的现代观点

Barnes PJ

IgE

B细胞

哮喘患者的气道炎症

Inflammation and remodeling in the asthmatic airway. There is impressive inflammation (I), mucus plugging (MP), subepithelial fibrosis (SF), myocyte hypertrophy and hyperplasia (MH), and neovascularization (N) in this autopsy lung section from a teenage asthmatic individual.

 

J Clin Invest. 2003 February 1; 111(3): 291–297

炎症过程

Barnes PJ

粘液腺增生

水肿

平滑肌肥大及收缩

中性粒细胞
嗜酸性细胞浸润

基底膜增厚

粘液栓

上皮脱落

哮喘患者的气道炎症

哮喘患者

非哮喘患者

哮喘患者的粘液栓（mucus plugs）

This cast of the bronchial tree is formed of inspissated mucus and was coughed up by a patient during an asthmatic attack. The outpouring of mucus from hypertrophied bronchial submucosal glands, the bronchoconstriction, and dehydration all contribute to the formation of mucus plugs that can block airways in asthmatic patients.

哮喘的气道炎症

正常人

哮喘病人

慢 性 炎 症

结 构 改 变

急性炎症
发作

激素疗效
反应

时间

哮喘炎症发展过程

Barnes PJ

短效β2激动剂
＋全身激素

吸入型激素

吸入激素＋长效β2激动剂/茶碱

哮喘的诊断

其他辅检

诊断哮喘

评价气流

受阻所致

症状、体征

Global Initiative for Asthma

肺功能检查

哮喘的诊断—临床表现

症状
－发作性呼吸困难
－喘憋
－胸闷
－咳嗽

体征：呼气相哮鸣音，呼气相延长

反复发作、夜间加重

季节性和家族史

特应性体质

哮喘的诊断—肺功能检查

直接评价气流受限
-支气管舒张试验
-峰值流速变异率

间接评价气道高反应性
-支气管激发试验
-运动激发的气道反应性(儿童)

Global Initiative for Asthma

气流受限的评价—FEV1

FEV1

重复性好，难掌握，取决于用力情况

FEV1 < 1L ， 结果不可靠

FVC

重复性好，难掌握，取决于用力情况

FEV1/FVC < 85%，提示气流受限

Global Initiative for Asthma

气流受限的评价－峰值流速(PEF)

PEF 与FEV1 相关性好

日夜间变异率 > 20%， 诊断哮喘的标准

方法简单

价格相对便宜

儿童及成人哮喘诊断标准

1.反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上下呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.支气管扩张剂有明显疗效。

4.除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。

5.对于症状不典型的患儿，可行支气管舒张试验协助诊断

支气管舒张试验

速效β2 受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入;

 以0.1 %肾上腺素0.01 ml/ kg 皮下注射(最大不超过0.3ml/次) 。

             在进行以上任何1 种试验后的15～30 min 内，如果喘息明显缓解,哮鸣音明显减少者为阳性。

注：5 岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速( PEF) 或第1 秒用力呼气容积(FEV1) ,治疗后上升≥15 %者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音,且FEV1 > 75 %者,可做支气管激发试验,若阳性可诊断为哮喘。

1.年龄＜3岁，喘息发作≥3次；

2.发作时双肺闻及以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长；

3.具有特应性体质，如湿疹、过敏性鼻炎等；

4.父母有哮喘病等过敏史；

5.除外其他引起喘息的疾病，如支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形等疾病。

婴幼儿哮喘诊断标准？？

婴幼儿中应注意以下情况

目前婴幼儿喘息常分为两种类型:

   （1）有特应性体质(如湿疹)，其喘息症状常持续整个儿童期直至成人。

  （2）无特应性体质及特应性家族史,反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关,喘息症状通常在学龄前期消失。

咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准   

1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作＞1月，常在夜间和/或清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少,临床无感染征象，或经抗生素治疗无效；

2.支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；

3.有个人或家族过敏史，变应原检测阳性可作辅助诊断；

4.气道呈高反应性特征,支气管激发试验阳性可作辅助诊断;

5.除外其他原因引起的慢性咳嗽。

哮喘的分期

为了便于规范化治疗和管理,根据患儿临床表现和肺功能,将哮喘全过程划分为

急性发作期(Exacerbation)

慢性持续期(Persistent)

临床缓解期(Remission)：临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失,FEV1或PEF ≥80%预计值,并维持4周以上

Classification of Severity

CLASSIFY SEVERITY

Clinical Features Before Treatment

Symptoms

Nocturnal

Symptoms

FEV1 or PEF

STEP 4

Severe Persistent

STEP 3

Moderate Persistent

STEP 2

Mild Persistent

STEP 1

Intermittent

Continuous

Limited physical activity

Daily

Attacks affect activity

> 1 time a week            but < 1 time a day

< 1 time a week

Asymptomatic and normal PEF between attacks

Frequent

> 1 time week

> 2 times a month

£ 2 times a month

£ 60% predicted

Variability > 30%

60 - 80% predicted

Variability  > 30%

³ 80% predicted

Variability 20 - 30%

³ 80% predicted

Variability < 20%

The presence of one feature of severity is sufficient to place  patient in that category.

哮喘长期管理严重度分级

级别
 日间症状
 夜间症状
 PEF 或FEV1(%)
 
一级(轻度间歇)
 ＜1 次/ 周,发作间歇无症状
 ≤2 次/ 月
 占预计值≥80%

PEF变异率＜20%
 
二级(轻度持续)
 ≥1 次/ 周,但不每日有症状,发作时可能影响活动
 ＞2 次/ 月
 占预计值≥80%

PEF变异率20～30%
 
三级(中度持续)
 每日有症状,影响活动
 ＞1 次/ 周
 占预计值60～80%

PEF 变异率＞30%
 
四级(重度持续)
 持续有症状,体力活动受限
 频繁
 占预计值≤60%

PEF变异率＞30%
 

 

注：一个患儿只要具备某级严重度的一个特点，就可将其归入该一级内；

根据治疗开始前1 个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估

规范化治疗期间患儿病情严重程度评估

治疗前判定的病情级别
        治 疗 后 病 情 严 重 程 度
 
轻度间歇
 轻度持续
 中度持续
 重度持续
 
轻度间歇
 轻度间歇
 轻度持续
 中度持续
 重度持续
 
轻度持续
 轻度持续
 中度持续
 重度持续
 重度持续
 
中度持续
 中度持续
 重度持续
 重度持续
 重度持续
 

 

规范化治疗1个月 ,对病情控制不理想的患儿，根据其目前病情的严重程度和治疗前的级别进行综合判断,确定患儿病情的实际严重级别 

哮喘成功治疗应该:

控制症状

预防发作

保持正常的肺功能

防止不可逆的气流受限

维持正常的活动水平(包括运动)

避免药物副作用

减少死亡率

Global Initiative for Asthma

哮喘治疗指南-GINA

哮喘管理计划——六 部分

教育

评价和监护哮喘

避免诱因

急性发作

的治疗

规律随访

Global Initiative for Asthma

建立个人诊治计划

一 级

二 级

三 级

四 级

降 级

 治 疗

间  歇

发  作

轻   度

持   续

中  度

  持  续

严   重

持   续

适级开始治疗
哮喘控制至少
  3个月降级治疗

 

哮喘长期治疗 — 分级方案

Global Initiative for Asthma

全球哮喘防治创议(GINA 2003)

速效吸入型b2受体激动剂（包括长效b2）

抗胆碱能药物

短效口服b2受体激动剂

短效茶碱

全身性皮质激素

快速缓解药物

吸入型糖皮质激素

长效b2受体激动剂

抗白三烯药物

缓释茶碱

色甘酸钠

尼多克罗米

酮替酚

长期预防药物

Estimated Comparative Daily Dosages for Inhaled Glucocorticosteroids

Drug
 Low Dose (mg)

Adult         Child
 Medium Dose (mg)

Adult               Child
 High Dose (mg)

   Adult         Child
 
Beclomethasone-CFC
  200-500   100-250
 500-1000        250-500
 > 1000           > 500
 
Beclomethasone-HFA
  100-250     50-200
 250-500          200-400
   > 500           > 400
 
Budesonide-DPI
 200-600    100-200
 600-1000       200- 600
 > 1000           > 600
 
Budesonide-Neb
                  250-500
                      500-1000
                       >1000
 
Flunisolde
 500-1000 500 -750
 1000-2000    750-1250
 > 2000         > 1250
 
Fluticasone
 100-  250  100-200
   250- 500      200- 400
   > 500           > 400
 

 

 

GINA阶梯疗法 — 快速缓解药物
 —5岁以上儿童及成人

根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂

四级：严重持续

不超过3－4次/天；（口服缓释茶碱或白三烯调节剂 ）

三级：中度持续

不超过3－4次/天；（口服缓释茶碱或白三烯调节剂 ）

二级：轻度持续

不超过3－4次/天；（口服茶碱类）

一级：间歇发作

不超过3次/周

GINA 2003年3月版

GINA阶梯疗法 — 长期预防药物
 —5岁以上儿童及成人

一级：间歇发作：

不需用药

（部分病人吸入小剂量糖皮质激素100－200微克 /天）

二级：轻度持续：

吸入型糖皮质激素200－400微克 /天 （可+ 吸入长效β2 受体激动剂？）

其他治疗选择：缓释茶碱或白三烯调节剂或吸入色甘酸钠pMDI10 mg ,每日2～3 次

GINA阶梯疗法 — 长期预防药物
 —5岁以上儿童及成人

三级：中度持续

吸入型皮质激素200－400微克 /天+ 吸入长效β2 受体激动剂

或吸入糖皮质激素400 ～600μg/ d

其他治疗选择：

吸入糖皮质激素200～400μg / d + 缓释茶碱；

或吸入糖皮质激素200～ 400 μg/ d + 口服长效β2 受体激动剂；

或吸入糖皮质激素200～400 μg/ d + 白三烯调节剂

GINA阶梯疗法 — 长期预防药物
——5岁以上儿童及成人

四级：严重持续

吸入糖皮质激素400～800μg / d + 吸入长效β2 受体激动剂或吸入糖皮质激素>800μg/ d

如需要时可加用以下1 种或多种药物

缓释茶碱

白三烯调节剂

口服长效β2 受体激动剂

口服糖皮质激素

吸入糖皮质激素的剂量

———————————————————                    

                中国哮喘诊治指南     GINA方案
                       (2003年)                 (2002年)

轻度持续    ＜200mg/d         200-500mg/d         

中度持续    200-600mg/d      ≥500mg/d           

重度持续    ＞600mg/d         800-2000mg/d

———————————————————

全球哮喘现状研究 (AIR STUDY)

4大洲40多个国家/地区进行调查，覆盖了11,500位哮喘患者

主要涉及韩国、马来西亚、菲律宾、新加坡、越南、中国台北、香港和中国大陆(北京、上海、广州) 。在随机抽取的26999个家庭中，共有近400户存在哮喘患者或患儿的家长接受了调查。结果发现：

①很多哮喘病人或其家长对导致哮喘和气道炎症的根本原因不甚了解；

②吸入激素作为治疗气道炎症的最有效的药物，目前只有6％的患者使用；

③哮喘患者和医生都缺乏足够的治疗和监测机制，虽然肺功能是诊断哮喘及评价药物疗效的重要指标，但只有42％的哮喘病人在过去一年中接受过肺功能测试和2％的病人拥有峰流速仪；

④作为哮喘规范化治疗重要部分的个体化长期治疗方案，在中国只有15％的哮喘患者有过医生制定的长期治疗方案；

⑤由于上述原因，造成22％的成人患者曾因哮喘误工、49％的儿童因哮喘误学。同时哮喘也严重影响了患者的生活质量。 

症状

肺功能受损

气道高反应性

    气道阻塞

气道炎症

（粘液分泌  水肿  血浆渗出）

引起慢性气道炎症的危险因素

哮喘发病金字塔

100

年

改善(%)

天

周

月

Woolcock.

第二阶段

达到哮喘控制的时间过程

气道重塑

It may be helpful to look at the results of the GOAL study in light of observations by Woolcock, who looked at the proportional improvement over time of various aspects of asthma. In phase I of GOAL, we expected marked reduction in some of the more sensitive endpoints of asthma, night-time symptoms and modification of lung function (measured with either FEV1 or peak expiratory flow).

However, we still needed to consider the treatment effects during the second, maintenance phase. Perhaps these are the more resistant components of asthma, such as decreasing use of short-acting b2-agonist. As Professor Woolcock indicated, improvement of one of the very essential ingredients of disease, airway hyper-responsiveness takes a long time to achieve. So what we may be seeing with the sustained maintenance with Seretide is that it is more likely to modify these elements of the disease, and one of the outcomes of this may be the reduction in risk of having asthma exacerbations.

It is important to remember that the components of asthma are sensitive to both the dose and the time of treatment. Therefore, aspects of asthma such as night-time symptoms are readily responsive at lower doses for shorter periods of time, but components such as the intrinsic abnormality of airway hyper-responsiveness may require prolonged and sustained treatment to modify this, before we can achieve the benefits that we are aiming for.

我们如何帮助患者评估
哮喘控制?

The Asthma Control Test

哮喘控制测试

美国的许多专业组织均提倡使用ACT

哮喘控制测试(ACT)

在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时侯哮喘妨碍您进行日常活动?

在过去4周内，您有多少次呼吸困难?

在过去4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛) ，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?

在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗 (如沙丁胺醇)?

您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况?

Schatz et al. 2004. ATS 2004  GlaxoSmithKline, data on file

ACT 评分的使用

25分：完全控制

20分：为良好控制与未控制的切换点

<20：未得到控制

需要改变治疗方案以达到理想控制

<15：哮喘非常严重，应该看哮喘专科医生

The ACT is an objective and scientific tool that is reliable and valid for assessing asthma control

in patients under the regular care of an asthma specialist

in patients seen by an asthma specialist for the first time, who may be more representative of patients seen in the primary care setting.

An ACT score of 25 indicates complete control of asthma

A cut-off score of 19 provides the best combination of sensitivity and specificity in screening patients for poor asthma control.

A score of 19 or less indicates that the patient has uncontrolled asthma and that a thorough evaluation is required with a possible need for changes in management to achieve optimal control.

An ACT score of 14 or less was associated with very poor lung function and specialist ratings of ‘poorly controlled’ or ‘not controlled at all’.

Thus a score of 14 or less indicates that the patient’s asthma is very seriously out of control and that referral to a specialist may be appropriate.

 

 

Note to speaker

See back-up slide (Slide 40) for full details of the sensitivity and specificity of the ACT in screening for poor asthma control with different cut-off scores.

Schatz M, Sorkness CA, Li JT et al. Responsiveness of the Asthma Control TestTM (ACT) to changes in

specialist ratings of asthma control and FEV1. American Thoracic Society, Orlando, 21–26 May 2004.

GlaxoSmithKline, data on file

哮喘控制测试（ACT）

一项简便准确的评估哮喘控制的工具

提供哮喘控制质量的客观测量方法和哮喘治疗的目标

患者可自我管理

可在繁忙医疗机构使用，方便、快捷

可不断监测哮喘的控制情况，有助于检出控制不良的病人

哮喘控制测试将提高哮喘管理的期望值，

并促进达到哮喘控制

In conclusion, the ACT provides physicians and patients with a valuable tool to facilitate the achievement of optimal asthma control.

The ACT is a simple and accurate tool for assessing asthma control that has been validated in clinical settings.

It provides an objective and quantitative measure of the quality of asthma control and allows targets to be set for treatment.

It is self-administered by the patient and is convenient and quick to use and interpret in a busy practice setting.

It offers a reliable screening tool for uncontrolled asthma and can be used to monitor changes in asthma control over time.

Asthma Control Test Accurately Assesses Patients With Asthma

NEW YORK (Reuters Health) Apr 04, 2006- The Asthma Control Test (ACT) accurately identifies patients with poorly controlled asthma and tracks changes over time. "The ACT is a reliable, valid, and responsive tool to assess the level of asthma control," Dr. Michael Schatz from Kaiser-Permanente Medical Center, San Diego, told Reuters Health.

几种与哮喘相关疾病的Ｘ线表现

支气管异物

3岁，女，反复咳嗽、喘息，时而发热

患儿，男，7岁，发热、咳嗽一天

支气管异物

9岁，男，近一年反复发热、咳喘

支气管狭窄

先天性肺发育不全

17个月，女，反复发热、咳喘

2岁，男，因发热、咳嗽、气急5天

弯刀综合征(Scimitar Syndrome)

哮喘合并肺部感染

哮喘合并肺部感染—Silhouette’s 征

哮喘合并肺部感染—Silhouette’s 征

Silhouette’s 征

肺隔离症（肺外）

肺隔离症（肺外）

肺隔离症（肺外）

肺隔离症（肺内）

谢      谢    ！

小儿机械通气的临床应用

使用呼吸机的指征

1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者；

2.鼻导管、鼻塞或面罩吸氧血气分析：

    PaO2< 60 mmHg 或 PaCO2 >55 mmHg

3.COPD：PaO2 < 55 - 60 mmHg 或

                  PaCO2 > 70 - 80 mmHg

呼吸机类型

按由吸气转为呼气的方式分为

定压型

定容型

定时型

新型呼吸机有两种或以上切换模式

呼吸机与病人的连接

1. 经口气管插管  

优点：插管迅速   可以使用较粗的插管

缺点：病人不易耐受；插管不易固定；吸痰不易彻底

2. 经鼻气管插管

优点：耐受比经口插管好

缺点：插管直径最大与鼻孔相同；不能使用较粗的插管；吸痰不易彻底、易堵塞                     

3. 气管切开  

优点：耐受好, 吸痰容易彻底, 不易堵塞，可长期使  用

缺点：经过一次手术

4.面罩、鼻罩

呼吸机面板按钮功能分类

参数设置

 报警界限

 监测项目

呼吸机治疗基本参数的设置

1. 呼吸模式
 A.控制呼吸(CMV )

呼吸频 率和潮气量均由机器决定

用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时

     B.辅助呼吸(AMV)          

 病人呼吸触 发机器，机器提供预定的潮气量，即呼吸频率由病人决定，潮气量 由机器决定

用于自主呼吸好，但潮气量不够的病人

 

C.同步间断指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV )

机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充

指令部分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定

允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸

在逐渐脱呼吸机时用

 

D.持续气道内正压(CPAP)

 呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气

在脱机前使用

E.压力支持通气 (PSV ) 

呼吸频 率由病人决定

在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量，潮气量由病人和机器共同决定

F 双气道正压通气 (Bipap)
带有PEEP的压力支持

不同呼吸模式特点

潮气量        频率

C                       机器            机器

A                       机器            病人

            指令      机器            机器

SIMV

            非指令   病人            病人

CPAP                 病人            病人

PSV              病人+机器        病人

呼吸机治疗基本参数的设置

2.容量参数

潮气量 ( tidal volum VT )：按 6 - 10 ml/Kg 设置

每分通气量（MV）＝潮气量（VT ） ×呼吸频率（RR）

3.压力参数

吸气峰压（PIP）：原则上，应尽量采用能提供基本通气需要的最低吸气压力。

正常     轻度病变   中度病变    严重病变

10~20          20~25            25~30           >30cmH2O

平均气道压（MAP）：一般应保持在＜15cmH20；

MAP＝   PIP´Ti 十 PEEP´Te 

                                Ti 十 Te

呼吸机治疗基本参数的设置

4. 时间参数

通气频率(RR)：一般应接近正常呼吸频率。新生儿30~40次/分；婴幼儿20~30次/分；年长儿16~20次/分                   

吸气时间（IT）：新生儿0.5~0.6秒；婴幼儿0.7~0.8秒；年长儿1.0~1.2秒

吸/呼时间比（I：E）：通常1:1.5~1:2

呼吸机治疗基本参数的设置

5.呼气未正压(PEEP)

一般从2.5~5cmH2O开始，逐步增加，每次增加幅度不超过2~3cmH2O，PEEP最好＜15cmH2O。

6. 吸入氧浓度(FiO2 )

大多数现代多功能呼吸机可在21%~100%之间随意调节吸氧浓度。原则上应采用能维持PaO2在安全水平的最低吸氧浓度。当吸氧浓度超过60%才能维持PaO2在60mmHg以上，则应考虑加用PEEP、延长吸气时间和吸气暂停时间等提高平均气道压的方法来改善氧合。

7.同步触发灵敏度

触发压力水平通常设置在PEEP水平以下2～4cmH2O；

流量（或流速）触发水平为30~100ml/s。

机械通气的撤离

主要生命器官功能稳定；

动脉血气分析结果正常：

当FiO2＝0.4，PaO2＞8.0kPa(60mmHg)；

    PEEP<3cmH2O，FiO2£0.5, PaO2>80mmHg，

    PaCO2＜50mmHg, 7.35£pH<7.45; FiO2=1.0时，

    (A-a)DO2 £39.9~46.6kPa(300~350mmHg)，

    或PaO2＞39.9kPa(300mmHg)；

    PaO2/FiO2＞200~250mmHg，Qs/Qt＜0.15。

肺功能正常

无呼吸困难

心理准备。

返回机械通气情况

在撤机械通气过程中，如出现以下生理指标之一者，应立即恢复机械通气：

①  收缩压变化＞2.66kPa（20mmHg）

      或舒张压变化>1.33kPa（10mmHg）

②  出现严重心率不齐

③  PaO2＜8.0kPa（60mmHg）

④  PaCO2＞7.33kPa（55mmHg）

⑤  pH＜7.30。

撤机方法

直接撒机

 T形管试验性撤机

 IMV或SIMV过渡撒机

 PSV过渡撒机

 PSV＋SIMV过渡撒机 

 间断CPAP撒机

拔管步骤

早产儿拔管前1~2天可用氨茶碱；

 前12~24小时停肌松剂及呼吸抑制药；

 前6~8小时禁食，拔除胃管；

前2小时彻底吸痰；

FiO2提高0.1~0.2，用纯氧3~5分钟；

挤压皮囊拔除导管，吸除口鼻分泌物用鼻导管；

面罩或头罩给氧。

激素的应用和拔管后监测

●激素的应用：对长时间带管者为防止喉水肿，可于拔管前1小时用地塞米松2mg/kg；或于拔管前12小时、拔管时、拨管后6、12小时分别用地塞米松0.5mg/kg.次。

●拔管后监测：守护病人，持续心电、呼吸、血压监测，5~7小时为喉水肿最严重时期，如病人能渡过此期，则大多数不会因喉水肿而重新插管。

小  结

机械通气是治疗呼吸衰竭的有效而又有一定危险性的治疗方法。

需要投入大量人力物力，需要严格的操作制度和高度的责任心。

机械通气的3N2L原则：

     3N: 正常频率，正常VT，正常 I：E 比；

     2L:  低压力，低氧浓度。