一、诊断
(一)易感因素1.母亲的病史:母亲妊娠及产时的感染史(如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎等)母亲产道特别细菌的定植如Ｂ组溶血性链球菌(ＧＢＳ)、淋球菌等。2.产科因素:胎膜早破产程延长羊水混浊或发臭分娩环境不清洁或接生时消毒不严产前、产时侵入性检查等。3.胎儿或新生儿因素:多胎宫内窘迫早产儿、小于胎龄儿长期动静脉置管气管插管外科手术对新生儿的不良行为如挑“马牙”、挤乳房、挤痈疖等新生儿皮肤感染如脓疱病、尿布性皮炎及脐部、肺部感染等也是常见病因。
(二)病原菌我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主凝固酶阴性葡萄球菌(ＣＮＳ)主要见于早产儿尤其是长期动静脉置管者;金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染;产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰阴性(Ｇ-)菌较常见。气管插管机械通气患儿以Ｇ-菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、沙雷菌等多见。
(三)临床表现1.全身表现 1)体温改变:可有发热或低体温。(2)少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢。(3)黄疸:有时是败血症的惟一表现严峻时可发展为胆红素脑病。(4)休克表现:四肢冰凉伴花斑股动脉搏动减弱毛细血管充盈时间延长血压降低严重时可有弥漫性血管内凝血(ＤＩＣ)。2.各系统表现 1)皮肤、粘膜:硬肿症皮下坏疽脓疱疮脐周或其他部位蜂窝织炎甲床感染皮肤烧灼伤瘀斑、瘀点口腔粘膜有挑割损坏。(2)消化系统:厌食、腹胀、呕吐、腹泻严重时可显现中毒性肠麻痹或坏死性小肠结肠炎(ＮＥＣ)后期可出现肝脾肿大。(3)呼吸系统:气促、发绀、呼吸不规则或呼吸暂停。(4)中枢神经系统:易合并化脓性脑膜炎。表现为嗜睡、激惹、惊厥、前囟张力及四肢肌张力增高等。(5)心血管系统:感染性心内膜炎、感染性休克。 血液系统:可合并血小板减少、出血倾向。(7)泌尿系统感染。 其他:骨关节化脓性炎症、骨髓炎及深部脓肿等。
(四)实验室检查1.细菌学检查 1)细菌培养:尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应做Ｌ型细菌培养。怀疑产前感染者生后1ｈ内取胃液及外耳道分泌物培养或涂片革兰染色找多核细胞和胞内细菌。必要时可取清洁尿培养。脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔除的导管头均应送培养。(2)病原菌抗原及ＤＮＡ检测:用已知抗体测体液中未知的抗原对ＧＢＳ和大肠杆菌Ｋ1抗原可采纳对流免疫电泳乳胶凝集试验及酶链免疫吸附试验(ＥＬＩＳＡ)等办法对已使用抗生素者更有诊断价值;采用16ＳｒＲＮＡ基因的聚合酶链反应(ＰＣＲ)分型、ＤＮＡ探针等分子生物学技术以协助早期诊断。2.非特异性检查 1)白细胞(ＷＢＣ)计数:出生12ｈ以后采血结果较为可靠。ＷＢＣ减少(25×109/Ｌ;>3ｄ者ＷＢＣ>20×109/Ｌ)。(2)白细胞分类:杆状核细胞/中性粒细胞(ｉｍｍａｔｕｒｅ/ｔｏｔａｌｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｓＩ/Ｔ)≥0.16。(3)Ｃ 反应蛋白(ＣＲＰ):为急相蛋白中较为普遍开展且比较敏捷的项目炎症发生6～8ｈ后即可升高≥8μｇ/ｍｌ(末梢血方法)。有条件的单位可作血清前降钙素(ＰＣＴ)或白细胞介素6(ＩＬ 6)测定。(4)血小板≤100×109/Ｌ。(5)微量血沉≥15ｍｍ/1ｈ。
(五)诊断标准
1.确定诊断:具有临床表现并符合下列任一条 1)血培养或无菌体腔内培养出致病菌;(2)假如血培养标本培养出条件致病菌则必须与另次(份)血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。
2.临床诊断:具有临床表现且具备以下任一条 1)非特异性检查≥2条。(2)血标本病原菌抗原或ＤＮＡ检测阳性。
二、治疗
(一)抗菌药物应用(表1)
1.普通原则 1)临床诊断败血症在使用抗生素前收集各种标本不需等待细菌学检查结果即应及时使用抗生素。(2)根据病原菌可能来源初步判定病原菌种病原菌未明确前可挑选既针对革兰阳性(Ｇ+)菌又针对革兰阴性(Ｇ-)菌的抗生素可先用两种抗生素但应把握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱经验性地选用抗生素。(3)一旦有药敏结果应作相应调整尽量选用一种针对性强的抗生素;如临床疗效好虽药敏结果不敏感亦可暂不换药。(4)一般采用静脉注射疗程10～14ｄ。合并ＧＢＳ及Ｇ-菌所致化脓性脑膜炎(简称化脑)者疗程14～21ｄ。2.主要针对Ｇ+菌的抗生素 1)青霉素与青霉素类:如为链球菌属(包括ＧＢＳ、肺炎链球菌、Ｄ组链球菌如粪链球菌等)感染首选青霉素Ｇ。对葡萄球菌属包括金黄色葡萄球菌和ＣＮＳ青霉素普遍耐药宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林(邻氯青霉素)等。(2)第一、二代头孢菌素:头孢唑啉为第一代头孢中较好的品种主要针对Ｇ+菌对Ｇ-菌有部分作用但不易进入脑脊液;头孢拉定对Ｇ+和Ｇ-球菌作用好对Ｇ-杆菌作用较弱。第二代中常用头孢呋辛对Ｇ+菌比第一代稍弱但对Ｇ-及β 内酰胺酶稳定性强故对Ｇ-菌更有效。(3)万古霉素:作为二线抗Ｇ+菌抗生素主要针对耐甲氧西林葡萄球菌(ＭＲＳ)。
3.主要针对Ｇ-菌的抗生素1)第三代头孢菌素:长处是对肠道杆菌最低抑菌浓度低极易进入脑脊液常用于Ｇ-菌引起的败血症和化脑但不宜经验性地单用该类抗生素因为对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱对肠球菌完全耐药。常用:头孢噻肟、头孢哌酮(不易进入脑脊液)、头孢他啶(常用于绿脓杆菌败血症并发的化脑)、头孢曲松(可作为化脑的首选抗生素但新生儿黄疸时慎用)。(2)哌拉西林:对Ｇ-菌及ＧＢＳ均敏感易进入脑脊液。(3)氨苄西林:虽为广谱青霉素但因对大肠埃希菌耐药率太高提议对该菌选用其他抗生素。(4)氨基糖苷类:主要针对Ｇ-菌对葡萄球菌灭菌作用亦较好但进入脑脊液较差。阿米卡星因对新生儿易造成耳毒性、肾毒性如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用不作为首选并注重临床监护。奈替米星的耳肾毒性较小。(5)氨曲南:为单环β 内酰胺类抗生素对Ｇ-菌的作用强β 内酰胺酶稳定不良反应少。
4.针对厌氧菌:用甲硝唑。5.其他广谱抗生素1)亚胺培南+西司他丁:为新型β内酰胺类抗生素(碳青霉烯类)对绝大多数Ｇ+及Ｇ-需氧和厌氧菌有强盛杀菌作用对产超广谱β 内酰胺酶的细菌有较强的抗菌活性常作为第二、三线抗生素。但不易通过血脑屏障且有引起惊厥的副作用故不推荐用于化脓性脑膜炎。(2)帕尼培南+倍他米隆:为另一种新型碳青霉烯类抗生素抗菌谱与亚胺培南+西司他丁相同。(3)环丙沙星:作为第三代喹诺酮药物对Ｇ-杆菌作用超过第三代头孢和氨基糖苷类抗生素对ＭＲＳ、支原体、厌氧菌均有抗菌活性是作为同类药物的首选。当其他药物无效并有药敏依据时可用该药。(4)头孢吡肟:为第四代头孢菌素抗菌谱广对Ｇ+及Ｇ-均敏感对β 内酰胺酶稳定且不易发生耐药基因突变但对ＭＲＳ不敏感。
(二)清除感染灶脐炎局部用3%过氧化氢、2%碘酒及75%酒精消毒每日2～3次皮肤感染灶可涂抗菌软膏。口腔粘膜亦可用3%过氧化氢或0.1%～0.3%雷佛尔液洗口腔每日2次。
(三)保持机体内、外环境的稳定如留意保暖、供氧、纠正酸碱平衡失调维持营养、电解质平衡及血循环稳定等。(四)增加免疫功能及其他疗法早产儿及严重感染者可用静注免疫球蛋白(ＩＶＩＧ)200～600ｍｇ/ｋｇ每日1次3～5天。严重感染者尚可行换血疗法。