未分化脊柱关节病

未分化脊柱关节病

(1) 某种肯定脊柱关节病的早期表现，以后会进展、分化为某种肯定的脊柱关节病;
(2) 某种明确脊柱关节病的不完全型，或称之为“流产型”或挫顿型，以后不会发展为该脊柱关节病的典型表现;
(3) 属于某种重叠综合征，不会发展为某一肯定的脊柱关节病;
(4) 某种现在尚不能定义，属一种未知亚型，有待以后加以分类。
未分化脊柱关节病在临床上并不少见，绝大多数门诊就诊的血清阴性脊柱关节病可诊断为本病。未分化脊柱关节病患病率是同一人群强直性脊柱炎患者的3～10倍。而对强直性脊柱炎家族的研究中显示，在其一级亲属中，具有脊柱关节病表现的患者中仅有1/4～1/2可以诊断为肯定的强直性脊柱炎，其他人均属未分化型脊柱关节病的范围。所以未分化型脊柱关节病的患者较强直性脊柱炎更为多见，这一点值得引起我们重视。
一部分未分化脊柱关节病的患者由于仅有轻微的症状和体征，可以无需特殊治疗，或进行理疗改善症状，明显炎症患者可选用非甾体类抗炎药。
对一些关节炎症状较重和有附着点病的患者可在受累关节内或炎症部位注射皮质激素。骶髂关节炎明显，常规治疗效果不佳时，可在CT介导下炎性骶髂关节内注射皮质激素，据报告可获得显著疗效。
少数急性或炎症高度活动的患者，可全身使用皮质激素，但剂量与疗程宜从严掌握。
病程较长的慢性患者，有持久关节炎和附着点病，如单用非甾体类抗炎药不能完全控制症状时，可加用免疫抑制剂。
对有炎性肠病的未分化脊柱关节病患者，使用柳氮磺胺吡啶可获得较好疗效。机制可能柳氮磺胺吡啶通过恢复肠壁正常通透性、抑制抗原进入受损肠壁来治疗炎性肠病，但无预防作用。另外，早期使用柳氮磺胺吡啶是否改善病程和预后尚不明确，有待进一步研究。就目前国内临床治疗的普遍情况而言，医师常乐意选用柳氮磺胺吡啶治疗未分化脊柱关节病，这可能与本药价格适中、总体来说用药安全性较高有关。
(1)类风湿因子及自身抗体多为阴性。如类风湿因子阳性，其阳性率与同龄正常人群一样;
(2)HLA-B27阳性(80%～84%)，HLA-B27与关节外症状关系密切，HLA-B27阳性的患者易导致炎症向较严重程度发展;
(3)血沉可增快(19%～30%)。
(4)IgG水平可显著提高。
(5)纤维结肠镜检查少数可发现无症状炎性肠病，病理表现为慢性非特异性炎症，直接免疫荧光显示IgG、IgA、IgM、C3、C4、纤维蛋白原存在。
(6)X线、CT和MRI检查可显示骶髂关节炎(16%～30%)和脊柱炎(约20%)。
本病的诊断应该是将病人按总体即脊柱关节病来分类，所以第一步是要明确是否为脊柱关节病，具体可按欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)分类标准或Amor脊柱关节病诊断标准诊断，后者的敏感性和特异性均较高。然后在可能的情况下，再进一步分类为不同的脊柱关节病类型，其中未能诊断为某种明确的脊柱关节病者，当然就是未分化脊柱关节病。
就未分化脊柱关节病本身而言，目前尚无统一的标准。笔者认为做得较好、随访时间较长的未分化脊柱关节病的早期诊断标准推荐如下：
(1)遗传学
HLA-B27阳性 1.5分。
(2)临床表现
炎性脊柱痛 1分;
自发的或压迫骶髂关节引起的腰背痛，放涉至臀部或大腿后部 1分;
胸痛，自发性或加压引起，或扩胸受限(≤2.5cm) 1分;
周围关节或脚跟痛 1分;
前眼色素层炎 1分;
颈椎或腰椎各方向活动受限 1分。
(3)实验室检查
血沉增快 1分。
年龄<50岁：男性>15mm/h，女性>25mm/h
年龄≥50岁：男性>20mm/h，女性>30mm/h
(4)放射学
脊柱征象：韧带骨赘，椎体方形变，桶状椎体，Romanus或Andersson病灶，累及骨突关节或肋骨椎骨横突关节 1分。
总计≥3.5分即达到诊断标准。
由于未分化脊柱关节病症状多种多样，表现不典型，故误诊率较高，多被误诊为椎间盘突出、风湿性关节炎、坐骨神经痛、腰肌劳损等，因此应提高对该病的警惕性，重视臀区痛、大腿内侧痛、髋区痛，以及足跟痛、足掌痛和膝关节肿痛，仔细检查是否有附着点炎的体征等。
尽管未分化脊柱关节病患者腰痛不显著，甚至缺如，但疑及此病时，骶髂关节炎相关体征的检查仍很重要，还应做骶髂关节影像学检查和HLA-B27检查。
此外，未分化脊柱关节病中有许多患者最终可发展为强直性脊柱炎，但早期与强直性脊柱炎患者相比有以下不同特点：
(1) 症状轻，不典型;
(2) 无脊柱活动受限;
(3) 不一定有骶髂关节炎;
(4) HLA-B27不一定阳性，阳性率较强直性脊柱炎组低;
(5) 女性比例较强直性脊柱炎患者明显高，说明女性患者病情较轻，即使病程较长，仍多为未分化型。
本病约有30%左右患者经过若干年后最终会发展为肯定的强直性脊柱炎，HLA-B27阳性的患者比例相对高一些。5%～10%可发展为其他脊柱关节病，约 26%有复发性少关节炎，其余患者不再进展。X线异常出现在多年之后，如骶髂关节改变需9～14年，脊柱病变需11～16年。10年追随后确诊为强直性脊柱炎的患者，大多数脊柱功能良好，故总的预后佳。
(1) 有脊柱关节病的一些表现，如炎症性腰痛、HLA-B27阳性的附着点病(肌腱末端炎、腱鞘炎，跟腱炎，跟骨或跗骨骨膜炎)、下肢寡关节炎、指(趾)炎、眼炎、皮肤粘膜损害、血沉增快等，可单独或部分联合存在。但无明确的放射学骶髂关节炎，也无银屑病或炎症性肠病表现或者肠道、泌尿生殖系感染的病史。
(2) 存在放射学骶髂关节炎而无腰痛或其他脊柱关节病表现者，或只有单侧骶髂关节炎。
(3) 未能满足强直性脊柱炎(AS)诊断标准的“早期强直性脊柱炎”或“可能强直性脊柱炎”病人。