肾性骨病

肾性骨病

 钙磷代谢障碍：
肾衰早期血磷滤出即有障碍，尿磷排出量减少，血磷潴留，血钙减少，两者均引起甲状旁腺增生，PTH分泌增加。PTH作用于骨骼释出Ca2+以恢复血钙水平。当肾衰进一步发展，代偿机能失效，高血磷、低血钙持续存在，PTH亦大量分泌，继续动员骨钙释放，如此恶性循环，最后导致纤维性骨炎。
维生素D代谢障碍：
肾衰时，皮质肾小管细胞内磷明显增加，并有严重抑制1，25(OH)2D3合成的作用。1，25(OH)2D3具有促进骨盐沉着及肠钙吸收作用，当它合成减少时，加上持续性低钙血症以及腹膜透析患者与蛋白结合的维生素D丢失等均可导致骨盐沉着障碍而引起骨软化症，同时肠钙吸收减少，血钙降低，则继发甲状旁腺机能亢进而引起纤维性骨炎。
甲状旁腺机能亢进：
肾衰早期即有甲状旁腺增生与血PTH增高，其程度与肾衰严重程度一致。继发性甲状旁腺机能亢进，除引起前述骨病外，还引起一系列骨外病变。
铝中毒：
铝在骨前质和矿化骨之间沉积，并与骨胶原蛋白形成交联组合，损害了骨重建的感应效能，使破骨细胞和成骨细胞数目减少，酸性磷酸酶和碱性磷酸酶活性降低，骨的形成和矿化均受抑制。
代谢性酸中毒：
酸中毒时，可能影响骨盐溶解，酸中毒也干扰1，25(OH)2D3的合成、肠钙的吸收和使骨对PTH 的抵抗。
软组织钙化：
肾性骨营养不良的表现有：骨痛、假性痛风和病理性骨折，多伴近端肌病和肌无力，骨畸形在儿童较多见，如佝偻病性改变，长骨成弓形，骨骺端增宽或骨骺脱离及生长停滞，成人则表现为脊柱弯曲、胸廓畸形及骨端的杵状变。骨外表现为软组织钙化。
肾性骨病的治疗达到的目的：
①尽量维持血钙磷的正常;
②防止和纠正甲旁亢和甲状旁腺增生;
③预防和逆转骨外钙化;
④防止铝和其他毒物沉积;
⑤避免与治疗相关的不利因素。
近十年来，不少学者使用1,25(OH)2 D3静脉注射或口服冲击疗法来治疗肾性骨病，取得了不错的临床疗效。目前采用的治疗方案是：4.0μg/次，2次/周。它可以显著改善低钙血症和高磷血症;骨组织学改变明显;临床症状明显改善;副作用较少;口服冲击治疗可取得同静脉给药相同的效果。但使用过程中仍需注意：①首先必须控制高磷血症，以免钙磷乘积过高导致难于逆转的转移性骨化;②尽量避免合用铝剂，以免发生铝潴留;③定期检测血钙浓度，当血钙>2.75mol/L时应及时停药。
(1)血清钙总量：有骨软化症状者，血清钙总量一般都低;有纤维骨炎者，一般为正常或较高;有严重肾功能衰竭者，血清的蛋白结合钙和离子钙都低。
(2)血清无机磷：一般都升高，其至极高。
(3)清碱性磷酸酶、血清镁和血尿素都升高;血浆的碳酸盐因酸中毒而降低，有蛋白尿和低尿钙。

 骨活检
骨活检是诊断和研究肾性骨病重要的基本方法之一。随着骨活检技术和组织学的改进和发展，骨活检在临床诊断和治疗中的应用越来越普及。当肾小球滤过率(GFR)下降至40ml/min以下时，肾活检可以反映PTH活性增加和骨矿化障碍。另外，肾活检还是诊断铝相关性骨损害(ARBD)唯一可靠的诊断依据。同时，骨活检对服用钙三醇药物患者的监测也有一定的意义。
骨X线检查
骨X线检查使诊断肾性骨病的经典方法之一。骨骼X线检查可以发现继发性甲旁亢所致的骨膜下吸收、骨质疏松、病理性骨折、佝偻病和骨软化等，以及继发性甲旁亢或β2微球蛋白淀粉样变引起的骨囊性病变。但仅靠X线检查不能明确肾性骨病的组织类型及骨转运率，亦不利于骨病的早期诊断。
骨密度测定
应用骨密度测定来反映骨矿物质的含量，可以提高肾性骨病损害评价的敏感性，但目前仍无法明确肾损害缘系高转运性、低转运性还是铝中毒所致。可用于肾性骨病治疗的随访观察。
核医学检查
近年来，随着核医学技术的发展，利用99mTC标记的MDP(methylene diphosphonate)对肾性骨病患者进行骨显像，可发现骨折、假性骨折等局部损害，并对高转运型骨病所致纤维性骨炎和低转运性骨病所致骨软化有鉴别诊断价值。铝中毒所致肾性骨病在骨显像中具有组织放射性低浓聚，而软组织高浓聚的热点。因此，采用核医学骨显像这一非创伤性检查，对于肾性骨病的诊断和分型具有一定价值。
生物化学指标
肾性骨病在临床上还出现一些生物化学指标的变化，包括PTH、碱性磷酸酶(AP)、骨钙素(BGP)、α2-HS糖蛋白、胰岛素生长因子-1(IGF-1)、Ⅶ型前胶原扩展肽等。其中一些指标在肾性骨病的发病中的机制仍不明确，但有助于肾性骨病的诊断和研究。

 肾性骨病为非维生素D缺乏性骨质软化，故须与抗维生素D性佝楼病相鉴别。后者是一种性联显性遗传性疾病。因肾近曲小管对磷的重吸收障碍及肠钙吸收不良所致。临床表现极象维生素D缺乏性佝偻病，但对维生素D治疗无反应，患者血钙正常血磷降低原磷增加。故有佝楼病，而无维生素D缺乏病史及肾功能不全病史时应考虑为非维生素D缺乏性骨软化症。