规范防治：类风湿关节炎心血管风险的管理

类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)是一种全身性自身免疫性疾病，以滑膜关节慢性炎性病变为主，并累及心、肺、神经、血液等器官和组织。与一般人群相比，RA患者心血管疾病(cardiovasculardisease，CVD)的发病和死亡风险较高。增加的风险不能完全用传统心血管危险因素来解释，尽管它们确实在其中起了部分作用。目前，RA导致CVD的确切机制还不清楚，炎症是联系RA与CVD的最重要因素，贯穿动脉粥样硬化的整个过程，并加强了部分传统危险因素的作用。RA心血管风险的管理应该是强制性的，那么目前常用的管理措施有哪些呢？

图：类风湿性关节炎易应发心血管疾病

(一)充分控制RA病情

全身炎症在RA发展过程中的作用至关重要，因此，控制原发病是降低CVD发病率的前提。研究证明，早期有效抗风湿治疗与较低的心血管风险独立相关。目前证据最多的药物是甲氨蝶呤和TNF-α阻滞剂，甲氨蝶呤可致高同型半胱氨酸血症，因此需同时补充叶酸。非甾体抗炎药对心血管系统的危害仍有待进一步研究，指南建议临床医生对同时合并心血管危险因素或已患CVD的RA患者使用此类药物时仍需谨慎。萘普生的心血管安全性最高，建议非用不可时首选萘普生，并规律监测血压及肾功能。糖皮质激素对某些心血管危险因素有负面影响，但又具有强大的抗炎及抗动脉粥样硬化效应，其对RA心血管风险的影响尚不明确，指南推荐必须给予皮质醇类药物时，应使用最低剂量。

(二)调整生活方式

RA患者调整生活方式主要包括3个方面。第一，鼓励并指导患者戒烟。吸烟不仅在RA发病过程中起着重要的作用，并且与较高的疾病活动度、不良的预后有关，因此，戒烟可使RA人群更加受益。第二，体育锻炼。运动可以预防CVD及其危险因素，甚至包括炎症，鼓励RA患者进行体育锻炼能有效预防心血管事件。第三，地中海饮食。地中海饮食富含ω-3不饱和脂肪酸，研究表明ω-3不饱和脂肪酸不仅可以降低心血管风险，还可以减轻RA患者的慢性炎症。

(三)药物治疗

1.调脂药物：近年的一项研究表明，炎症性关节炎患者接受他汀类药物治疗可以降低LDL-C水平及心血管风险，一级预防的获益取决于年龄和其他危险因素。目前仍不确定RA患者该何时开始预防性调脂治疗，指南推荐RA患者与糖尿病患者一样，应该早期强化调脂治疗，使LDL-C<2．5mmol/L。

Ridker等的研究发现，给予健康人口服他汀类药物后，主要不良心血管事件发生率降低，而高敏C反应蛋白水平升高，说明他汀类药物除调脂效应外，其抗炎效应在心脏保护中也起着重要作用。推测对于RA这类特殊人群，他汀类药物的心脏保护效应也许会更好。但是，近期发表的一项观察性研究却发现，他汀类药物对慢性病(包括RA)患者的有效性不如其他人群。因此，需要更多的随机对照试验来评估他汀类药物的真正效应。

2.降压药物：尽管缺乏前瞻性研究数据的支持，指南仍推荐RA患者应严格控制收缩压<140mmHg。目前有关RA患者首选降压药物的数据不多，有些证据支持血管紧张素转换酶抑制剂可使RA患者获益。Flammer等发现使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗8周后，RA患者的内皮功能得到改善，CD40水平降低。

3.抗血小板药物：尽管RA患者动静脉血栓发生率增加，但是目前还没有RA患者采用抗血小板治疗来降低心血管风险的研究。一般不推荐阿司匹林与其他非甾体抗炎药联合使用，因为可能会降低阿司匹林的抗血小板作用。需要进一步的研究来证实抗血小板治疗的有效性及安全性。

4、国家科学技术：自1986年至今，风湿免疫病国家科研小组致力于先进技术的研发工作，180~280道尔顿的生物活性肽类小分子在调节免疫方面具有很高的成效，已在《柳叶刀》国际权威医学杂志上发表并得到认可，我国多家参与研发的专科单位已投入临床应用。目前，风湿免疫病患者在药物治疗无效的情况下，可选择这项科研成果。

总之，RA患者易患CVD，对于这类人群，必须严格地控制原发病和心血管危险因素。恰当的心血管风险管理需要风湿科或心内科医师与患者的共同努力。在临床诊治的过程中，风湿科与心内科医生需充分认识RA合并CVD的风险，并合理选择和调整用药和治疗方案，才能有效治疗RA，同时减少CVD的发生。患者则应积极配合戒烟，坚持体育锻炼，合理饮食，定期进行心血管风险评估。