1.大家好，我是来自河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）的蔡鸿敏医生，很高兴有机会能在这里跟大家分享和学习骨盆损伤治疗方面的内容。大家可能都听说过骨盆髋臼创伤的诊疗是创伤骨科的明珠，骨盆髋臼手术是创伤骨科的金字塔尖这样的说法。这些话很有道理，但也有耸人听闻的意味。我不想让大家望而却步，所以定了这样一个不是那么“科技性”的题目来鼓舞士气，也用来自勉！我们能精准置入骶髂螺钉！
2.骶髂螺钉经皮置入手术确实是一项了不起的技术，它的出现将骨盆环损伤的治疗引入微创时代，它是创伤骨科的一张名片，创伤骨科医师的一把利器。我今天和大家一同学习如何拥有这张名片和这把利器。
3.咱们一同学习的内容包括骶髂螺钉相关的历史和英雄人物、适应症、功能形式、基础知识、陷阱及置入技术等等。
4.1980年以前，骨盆后环损伤的治疗处于一个在黑暗中努力摸索的年代，充满了机遇和挑战。开放入路结合纷繁复杂的固定方式是那个时代的特色，然而并没有带来令人欣喜的效果。
5.正所谓“乱世出英雄”，骶髂螺钉置入技术领域真是“英雄辈出”！第一个站出来做出改变的人是EmileLetournel。他化繁为简，将繁杂的骨盆后环固定形式简化成骶髂螺钉，但仍借助于俯卧位开放入路。这一点，我没有直接证据，但后面有强有力的间接证据证明EmileLetournel是骶髂螺钉史上第一人。
6.EmileLetournel的学生——JoelMatta——出于对髋臼骨折诊疗的浓厚兴趣而于1981年前往巴黎跟随EmileLetournel深造。在后来的一次对EmileLetournel纪念性的采访中，JoelMatta透露EmileLetournel曾给他口口相传了骶髂螺钉的开放置入技术（这篇访文我全文翻译并推送到“骨盆与髋臼微创学术”微信公众号上，感兴趣的朋友可以前往查阅）。1989年，JoelMatta在世界范围内首先将此技术的应用情况发表到ClinOrthop上。他于1996年又发表了一篇类似文章。
7.尽管JoelMatta声称他首先发表的技术试图闭合置入骶髂螺钉固定骨盆后环，但他文章中所讲述的却是彻底的俯卧位开放置入技术。这是文章里的开放复位技术和固定效果图片。
8.文中对置入技术的描述仅寥寥数语，就是蓝色阴影部分。翻译过来就是，俯卧位，切开复位，骶1椎体内置入两枚6.5mm短螺纹空心钉固定骶髂关节，透视骨盆正位及出入口位片确定螺钉位置，螺钉在出口位像上介于骶1骶前孔和骶骨翼斜坡之间，入口位像上在骶椎前缘和椎管之间。相当地笼统，现在看来也相当地缺乏精准性和安全性。后面很大的篇幅都在强调器械和手感（震荡钻的活塞运动+感知钻头钻透3而非4层皮质）对确定螺钉安全置入的重要性，就是红线标注的内容。
9.和JoelMatta几乎同期发表骶髂螺钉置入技术的还有MarvinTile。也是俯卧位，开放置入，过程和上面讲的如出一辙。我暂时还没有找到他和EmileLetournel及JoelMatta之间有无关联的资料。大家如感兴趣的话可以查一下看看。
10.但是，在MarvinTile的这篇奠定他在骨盆损伤诊疗领域大师地位的文章中竟然没有展开讲述骶髂螺钉的置入过程。
11.我们仅能从他的第三版《骨盆与髋臼骨折》这本书里找到一些证据。
12.但是，真正奠定当今骶髂螺钉经皮置入技术的人是MiltonLee(Chip)RouttJr，是他把这项技术发展、完善并推广成现在的样子的。他在1993年将原有的俯卧位开放置入技术“颠覆性地”转变为仰卧位经皮置入技术，“神来之笔式地”引入了“标准骶骨侧位像”，结合骨盆出入口位像，详尽地讲解了置入步骤，真正开启了骨盆后环损伤的微创治疗时代。
13.这是文章中置入技术的图片，经皮微创，千真万确。
14.第一个吃螃蟹的人总会有双重体验，Routt确实也有惨痛的失败病例，螺钉的“in-out-in”导致血管神经损伤。
15.文章也对这种挫败的原因进行了浅析，真是难能可贵！
16.这个时候，我们不得不讲一下JoelMatta和MiltonLeeRoutt之间的一件趣事。我做了一个简单的推想，未必准确，大家权作参考：Matta比Routt早入行10来年，是当时该领域的“学霸”或者“权威”，后者是个刚入职不久的“菜鸟”。结果，在得知Routt发表了那篇“颠覆性”的文章后，Matta公开致信JOT杂志编辑部，表达了一个业界“权威”对一个“新面孔”的“忠告”。内容大致是：众所周知，我们首先发表的这项技术；我很高兴你们进一步验证了它的安全性及有效性，但是，我对你们这种完全依赖透视而不假借操作手感来评判骶髂螺钉位置的做法表示担忧；正如我们所提倡的，操作手感可以很大程度上帮助我们确定螺钉完全位于骨内；另外，你们的仰卧位置钉技术存在安全阴患，一是难以调整导针由尾端背外侧向头端腹内侧的指向，二是空心工具系统缺失手感，最终导致容易出现螺钉的“in-out-in”。
17.这是公开信的全文，有兴趣的话大家可以阅读一下。说实在的，Matta跟Routt进行私人交流会更合适些，更能表现出他对新一代医生成长的关切和教诲，而不会显现丝毫武断的权威甚至成为技术进步道路上的顽固保守派。
18.然而接下来，我们会看到Routt的眼光独具和坚毅顽强。Routt对上面发生的事情不以为意，继续在自己认为正确的事情上下苦功夫。为了解决螺钉“in-out-in”的问题，他做了客观的解剖学而非主管的手感的研究，学EmileLetournel研究髋臼解剖的方法，用钳线标记骶髂关节两侧相邻的骨质并研究标准骶骨侧位像上的表现，发现了众所周知的髂骨皮质密度线（iliaccorticaldensity，ICD），从此，骶髂螺钉有了明确的头端腹侧界限，而完美解决了“in-out-in”的难题，使得仰卧位经皮微创置入骶髂螺钉的手术安全性有了质的提升。他于1996年将研究结果发表在JOT上。
19.上述研究也开创性地提出了骶骨变异的概念，总结了骶骨变异的几个形态学特征：骶骨翼斜坡陡峭，骶1椎体位置高到几乎与髂骨翼平齐，骶髂关节不平整的“沟中舌”（tongueingroove）。
20.这是文章中表明骶骨翼斜坡和ICD关系的图片。
21.2009年，Routt又进一步开创性地研究了骶神经根管的影像解剖，文章发表在JOT上。从此，骶髂螺钉有了明确的尾端背侧界限，置钉技术得以完善。
22.这是文章中的图片。我们可以看到骶神经根管在骨盆出入口位上的髋人字石膏样外观以及在标准骶骨侧位像上的走形特征。但是我们也能看到该研究的不足，他用的是灌注了造影剂的输液器针头的胶管，所以根本无法显示骶神经根管的真实形态。我们用现代影像技术及医学软件为大家呈现了骶神经根管的真实面貌。
23.这里我们要讲一下Routt的完善的置钉步骤：标准骶骨侧位像确立骶髂螺钉导针进针点，骨盆出入口位像调整导针指向；导针尖在骨盆出入口位像上行进至骶神经根管外缘时停住，转透标准骶骨侧位像并确认其位于骶神经根管腹侧和骶骨翼斜坡背侧，然后再透视骨盆出入口位像引导导针入位；如置入横贯骶髂螺钉（transiliac-transsacralscrew）时，导针尖行进至骶神经根管内缘时仍需转透标准骶骨侧位像重复上述确认程序。
24.2010年，Routt对大家关心的变异型上骶段进行了影像解剖学研究，明确指出所有变异的上骶段都可置入骶髂螺钉，其骶2骶段的骨性通道通常比正常型上骶段的要大，我们可以置入骶2骶髂螺钉。
25.2011年，Routt叙述了横断骶髂螺钉置入技术在骨盆后环损伤治疗中的应用。JoelMatta比他早，但没他详尽。
26.同年，Routt又发表了比较颠覆性的研究结果，告诉大家骨盆出入口位两像之间并非正交关系，为我们调整导针指向指点了迷津。
27.2012年，Routt系统地描述了变异型上骶段的影像学表现及其对置入骶髂螺钉的意义。
28.总共有6种X线片（骶1椎体位置与髂嵴等高，骶1骶前孔大而不规则，骶1/2间有残存的椎间盘，骶骨翼残存乳突体，骶骨翼斜坡陡峭，骶骨翼斜坡压迹）和1种CT表现【沟中舌（tongueingroove）】。
29.2015年，Routt教我们如何用术前CT直接测算术中所需的骨盆出入口位透视角度，从而提高手术效率。
30.2018年，Routt放了一个震撼了我们所有人的“大招”，他开始搞骶3骶髂螺钉啦！！！
31.这是一个右侧骶骨翼压缩骨折合并左侧骶髂关节前间隙轻度张开的骨盆损伤病例，也就是所谓的“风吹”（wind-blow）损伤，分型诊断是Young-BurgessLC-III/OTA-61B3.2。置入双侧各一枚骶1骶髂螺钉、一枚骶2骶髂螺钉和髋臼顶骨盆外固定架，我们都会觉得有过度手术之嫌了，他老人家居然还搞了一枚骶3骶髂螺钉进去。过分不过分，大家议论之余交给历史做公证的评判！希望这不是“技穷”的前兆！
32.那么，骶髂螺钉置入技术发展的将来还会不会出现这样的英雄人物，谁会成为后来者呢？我们拭目以待！
33.骶髂螺钉的适应证：第一个是骶髂关节脱位。
34.再者是骶髂关节骨折脱位，其实这个说法很笼统，也不准确，还应该细分为经髂骨、经骶骨以及经髂骨和经骶骨的骶髂关节骨折脱位。
35.还有一个主要的适应证是骶骨骨折。
36.最后，还有一个不常见的适应证，就是脊柱骨盆分离。
37.骶髂螺钉的不同适应证要求它有不同的功能或作用方式，一是拉力螺钉加压固定，二是位置螺钉维持骨折位置。
38.接下来，我们再来学习一下骶髂螺钉置入手术所需要掌握的基础知识。因为骶骨是置钉的核心目标，所以和它相关的骨性影像解剖标志是重中之重。
39.首先，我来跟大家一同学习一下如何在骨盆出入口位像，特别是标准骶骨侧位像上如何辨识这些影像解剖标志。大家看，我在屏幕的右边列了一个清单，包括我们熟悉的髂骨皮质密度线（ICD）和骶前孔在内，我们最少能辨识到这10项跟安全精准置钉密切相关的解剖标志。
40.这是三种不同形态的标准骶骨侧位像，除了ICD，我们还能看到什么？
41.这是两种不同形态的骨盆出口位像，除了骶前孔，我们还能看到什么？
42.这是两种不同形态的骨盆人口位像，除了骶椎及其侧块前缘，我们还能看到什么？相信很多朋友都一头雾水，书本上文献上没有清晰的讲解，从复杂的三维解剖重叠出来的二维X线片上抽离出对我们有用的影像解剖标志确实不容易。
43.为了方便大家理解和掌握，我把这些对我们安全精准置钉有用的影像解剖标志抽离并手绘出来，一项一项地给大家演示，相信大家一定会对这些影像资料有一个全新的认识。这是上面那三种不同形态的标准骶骨侧位像。这是大家都认识的ICD，这是骶1/2骶神经根管前缘线、骶骨翼斜坡线、骶1/2骶前孔上下缘、骶椎体前后缘、骶椎体间残存的椎间盘、骶1椎体上终板，其中ICD、骶神经根管前缘线、骶骨翼斜坡线及骶前孔上下缘是重点。
44.这是上面那两种形态的骨盆出口位像。这是骶神经根管、骶骨翼斜坡面、骶前孔、骶椎间盘残余、骶椎上终板及骶髂关节，其中骶神经根管、骶前孔及椎间盘残余是重点。
45.这是上面那两种形态的骨盆入口位像。这是骶神经根管、骶骨翼斜坡面、骶前孔、骶椎体前缘及骶髂关节，其中骶神经根管及骶前孔是重点。那么接下来，我们就用学到的这些内容来武装标准骶骨侧位像和骨盆出入口位像。
46.通过仔细辨识和一一比对，标准骶骨侧位像上的有用的影像解剖标志就被我们抽离出来了。
47.出口位像也是。
48.入口位像也同样。
49.那么，接下来，我们就要用这些抽离出来的影像解剖标志做点文章。首先是来总结骶1/2骶段的一些总体特征。标准骶骨侧位像上，通过骶1节段是否存在平向骶髂螺钉安全通道及通道口径的大小，我们可以将骶1骶段分成正常、过渡及变异三种类型；我们发现，骶2节段基本均存在平向安全通道；而且，骶前孔骑跨残余的椎间盘。
50.骨盆出口位像上，骶1骶段骶髂关节存在反折，这个反折意义非凡，它是骶骨翼的斜坡面和盆面的分界线；骶2/3节段的骶髂关节相对竖直，这也是骨盆入口位像上骶髂关节不重叠的原因所在；骶前孔骑跨残存的椎间盘。
51.骨盆入口位像上，骶1椎体侧块前缘存在压迹，变异型上骶段多见，这主要是因为骶1骶前孔向背侧凹陷所致；另外，因为骶1/2椎体前缘不共面，我们需要辨识骶1椎体前缘，也就是说要区分骶1及骶2入口位像。骶1/2骶髂关节不重叠，需要加以区分。
52.然后，我们要用这些影像解剖标志来规划骶髂螺钉的安全通道、进钉点及路线。标准骶骨侧位像上，骶1骶髂螺钉通道的确立：我们可以通过ICD、骶骨翼斜坡线、骶1神经根管前缘线及骶椎体前缘线四者之间的关系来判断是否存在平向安全通道及通道的大小。
53.骶2骶髂螺钉通道的确立：我们首先经骶1骶前孔下缘做一条骶1上终板的平行线，此线与骶2神经根管前缘线、骶椎体前缘线三者合围的就是骶2骶髂螺钉的平向安全通道。
54.进钉点和螺钉路线的规划：如存在平向安全通道，那么，我们就把进钉点确定在通道内并把导针的投影调整成点状后置入；如无平向通道，我们先经骶1骶前孔上缘做一条骶1上终板的平行线，此线与骶椎体后缘线的交点即可作为进钉点，将导针调整在骨盆横断面内并与冠状面呈一定夹角后置入。
55.骨盆出口位像上，骶1骶髂螺钉平向通道的确立：先经双侧骶前孔上缘做一条连线，再经骶髂关节反折做一条平行线，两线之间的区域即骶1骶髂螺钉的最小平向通道；骶1骶髂螺钉斜向安全通道的确立：经骶髂关节反折及骶1椎体对侧头端皮质做一条连线，再经骶髂关节反折同侧骶前孔上缘做一条平行线，两线之间即是最小斜向安全通道；骶2骶髂螺钉安全通道位于骶1/2骶前孔之间。
56.骨盆入口位像上，骶髂螺钉安全通道的确立难度很大，原因在于骶椎后部包括骶管、椎板等结构重叠而无法有效抽离。这里简单介绍一下，大家了解一下即可。骶2骶髂螺钉平向通道的确立：经骶椎及侧块前缘做一条连线，再经骶2椎体后缘做一条平行线，两线之间的区域即是骶2螺钉的最大安全通道，也是骶1螺钉的最小安全通道。骶1斜向安全通道的确立：经骶1骶髂关节反折及骶1椎体对侧前缘皮质做一条连线，再经骶1椎体及侧块后缘交接处做一条平行线，两线之间的区域即是骶1螺钉的最大斜向通道。
57.我们再来认识一下置钉过程中需要躲避的陷阱。骨盆入口位像上，骶1侧块存在压迹，实际上就是骶1骶前孔向后的凹陷，骶1骶髂螺钉一定不可突破它的限制，必须位于其背侧的骨质内。
58.骶1及骶2椎体前缘皮质存在三种关系，即两者共面、骶1位于骶2腹侧、骶1位于骶2背侧。所以，我们需要区分骶1及骶2入口位像。骶1/2椎体前缘皮质共面时，骨盆入口位像可以同时用来指导骶1/2骶髂螺钉的置入；骶1椎体前缘位于骶2腹侧时，由骨盆正位向骨盆入口位转换过程中，我们先得到骶1入口位像，后得到骶2入口位像；骶1椎体前缘位于骶2背侧时则相反。
59.有些朋友常常为了所谓的简便，在不透视标准骶骨侧位像确定进钉点的情况下，只通过骨盆出入口位像来指导螺钉置入，就像演示的这样，螺钉位置有模有样的就一定精准吗？请大家注意一下骶髂关节的反折。
60.我们通过模拟手术来验证一下。螺钉在出口位像上位于骶髂关节反折的头端，在骨盆入口位像上靠近骶椎体前缘，位置有模有样。大家看，结果却是这么明显的“in-out-in”，原因就在于没有把骶骨翼斜坡的走形考虑在内。
61.当然，通过一些措施可以把错误置钉的几率降低，就是在骨盆出口位像上把骶髂螺钉钉在骶髂关节反折的尾端并在骨盆入口位像上靠近骶椎体前缘，而当骶髂螺钉位于骶髂关节反折的头端时则需适当远离骶椎体前缘。当然，这些都显得虚无缥缈，没有通过标准骶骨侧位像确定进钉点甚至调整指向来的实在。
62.有了上面的基础，结合下面讲的置钉技术，我们就能够安全精准地置入骶髂螺钉。经典的置钉技术是由Routt发展和完善的。标准骶骨侧位像建立进钉点，骨盆出入口位像调整导针指向，当出入口位像上导针尖端抵达骶神经根管外缘时停住，再次透视标准骶骨侧位像确定导针尖位于骶骨翼斜坡的背侧及骶神经根管腹侧，然后使导针入位并置入骶髂螺钉。
63.其实，当骶1节段没有骶髂螺钉平向安全通道时，我们可以通过Mondel教授或侯志勇老师的方法来透视骶1椎体侧块轴位像来确立安全的进钉点，两者不同之处在于，前者可仰卧位置钉，后者通常需要俯卧位置钉。其余步骤与Routt老师的相同。
64.我们再来顺便了解一下提高手术效率减少放射线暴露的方法，就是在预透视出标准骨盆出入口位像后标定C臂主机位置及投照角度以利于术中重复操作。
65.我们传统置钉技术的病例展示。骶骨侧位像确定进钉点，出入口位像调整导针指向并引导导针入位，随后沿导针置入骶髂螺钉。
66.应用侯志勇老师的进钉点定位方法，透视出骶1椎体侧块的轴位像建立进钉点，出入口位像调整指向并引导导针入位，然后置入骶髂螺钉。但是，在融会贯通上面我们讲述的基础知识、置钉技术之后，我们能否将置钉手术的效率、安全性及精准性再提升一步呢？当然可以！
67.我来给大家讲讲骶髂关节拉力螺钉的基于圆锥投影原理的高效且精准的置入方法。
68.我们要知道的一个事实是，术前计划对于骶髂螺钉置入手术而言有着相当重要的意义，因为通过术前计划，我们可以事先规划好螺钉的进钉点及路线，甚至可以通过MIMICS软件的模拟复位、虚拟置钉等操作来验证我们规划的进钉点及螺钉路线的安全性。
69.在置入骶髂关节拉力螺钉之前，我们可以在骨盆轴向CT断层图像上这样进行术前计划，我们可以测量斜向骨性通道的宽度、长度，确定进钉点，规划螺钉路线，置入虚拟螺钉，测量虚拟螺钉与骨盆冠状面的夹角等。但是，我们怎么样才能把这个良好的进钉点及螺钉指向成功复制到术中呢？
70.进钉点的建立方法我们前面已经讲过。现在我们来讲讲导针指向的复制方法。
71.这种高效且精准的导针指向调整方法是建立在圆锥投影原理上的。
72.我们了解一下圆锥的定义。圆锥是以直角三角形直边为轴旋转360°所围成的几何体。
73.它有以下几个参数：1个顶点（也就是锥尖），1个侧面（也就是锥面），1个底面，1条高线及无数条母线。
74.圆锥的两个主要几何特性是母线的长度相等，母线与底面的夹角相等。
75.我们来看看圆锥的三视图，也就是他的正投影。正视图及侧视图均是等腰三角形，俯视图是正圆。其中和骶髂关节拉力螺钉导针指向调整相关的是正侧视图，而非俯视图。为什么呢？
76.我们来模拟一下，大家就知道答案了。我们把圆锥的顶点作为骶髂螺钉的进钉点，把圆锥的母线作为骶髂螺钉，大家来看，骶髂螺钉在圆锥正侧视投影上存在明显的长度及空间变化，而在俯仰视图上则不是，正是这种长度及空间上的变化才利于我们判定骶髂螺钉的空间位置。
77.为了便于大家对骶髂螺钉空间位置的理解，我们来做一些设定。首先，我们对一个满足如下条件的旋转的圆锥进行情景设定，然后再进行正侧视投影，我们会得到这样一张正侧视投影图。圆锥在不停旋转，但圆锥投影是一成不变的等腰三角形，然而母线的空间位置和长度投影在不停变换。
78.为了便于大家对骶髂螺钉空间位置的捕捉，我们来对目标母线或者虚拟骶髂螺钉进行空间设定。当AB旋转到迎光面的正中央时我们称之为“迎对”，旋转到背光面正中央时为“背对”，旋转到左半迎光面及背光面正中央时为“左间”，旋转到右半迎光面及背光面正中央时为“右间”。迎对及背对时骶髂螺钉投影长度最短，等于圆锥的几何高度；左间及右间时骶髂螺钉投影长度最长，等于母线几何长度。
79.所以，我们要在不停变换的空间位置中锁定目标母线或骶髂螺钉的方法其实很简单，就是当它旋转到迎对或背对时认出它，旋转到左间或右间时锁定它。
80.有了上面的一些铺垫，我们再反过头来看看如何把术前设计好的骶髂螺钉良好的空间位置复制到术中。这是我们虚拟好的骶髂螺钉。
81.我们先进行一下模拟透视看看。这样透视，我们得到的是标准骶骨侧位像；这样透视，我们得到的是骨盆正位像。我们可以在这两张图像及轴向CT断层图像上可以得到一个事实，就是虚拟骶髂螺钉完全位于骨盆横断面内。我们现在引入圆锥投影，以进钉点作为圆锥投影的顶点，以骶髂螺钉作为圆锥母线，再来进行模拟透视，我们得到的标准骶骨侧位像和骨盆正位像是这样的。
82.很明显，标准骶骨侧位像及它上面的圆锥投影是我们置入骶髂螺钉所需的。骶髂螺钉位于圆锥投影的“背对”位置。我们还需要一个可以把骶髂螺钉显示成“左间”或“右间”的图像，也就是骨盆轴位像。
83.事实上，骨盆轴位像无法透视得到，只能通过模拟获得。但是，骨盆轴位像等于骨盆轴向CT断层图像的叠加，我们可以从断层图像上获得对置入骶髂螺钉有指导意义的参数，也就是螺钉与骨盆冠状面的夹角α。但是，我们怎么样才能复制出这个α角，或者说，怎么样才能把这个α角转接到标准骶骨侧位像上来提高手术效率呢？
84.在我们往标准骶骨侧位像上转接这个α角之前，我们需要认清两个基本事实。一个是我们所设计的骶髂螺钉完全位于骨盆横断面内，二是这个α角是骶髂螺钉与骨盆冠状面的夹角。
85.所以，当我们在标准骶骨侧位像上确定好骶髂螺钉进钉点并把导针确定在骨盆横断面内之后，我们只要保持上述状态并调整导针与骨盆冠状面的夹角等于测量值α后置入导针。
86.那么导针一定会沿我们设计好的路线行进，透视骨盆出入口位像只需引导导针入位即可而不需要反复调整导针指向了。此时，骶髂螺钉的良好位置就得以高效复制。
87.我们再来重复一下基于圆锥投影原理指导的高效的骶髂螺钉导针指向调整方法。在标准骶骨侧位像上确立好进钉点，将导针调整在过横断面内，保持上述状态不变，再将导针与骨盆冠状面的夹角等于轴向CT断层图像上的测量值后置入导针，那么骨盆出入口位像上导针指向必然良好，引导导针入位即可。
88.我们现在通过几个病例来验证一下这种方法的应用效果。第一个病例是一个LC-II姓骨盆骨折。
89.术前影像资料。
90.术前计划：轴向CT断层图像上测量螺钉与骨盆冠状面呈21°夹角。
91.术中：插入导针后在标准骶骨侧位像上调整导针位于骨盆横断面内并与冠状面呈21°夹角后打入导针，出入口位像上导针指向良好，引导导针入位后置入骶髂螺钉。包括手术开始前的预透视，共透32次。
92.术后影像资料证实螺钉位置得以精准复制。
93.病例2也是一个LC-II型骨盆骨折病人。
94.术前影像资料。
95.术前计划：螺钉与冠状面呈13°夹角。
96.术中：插入导针，标准骶骨侧位像上确立进钉点，调整导针位于骨盆横断面内并与冠状面呈13°夹角后打入导针，出入口位像上导针指向良好，引导导针入位后置入骶髂螺钉。包括预透视，共透33次。
97.术后片。
98.病例3是一个垂直不稳定型骨盆骨折病人。
99.术前影像资料。
100.术前计划：螺钉与冠状面呈24°夹角。
101.术中：插入导针，标准骶骨侧位像上确立进钉点，调整导针位于骨盆横断面内并与冠状面呈24°夹角后打入导针，出入口位像上导针指向良好，引导导针入位后置入骶髂螺钉。包括手预透视，两枚螺钉共透47次。
102.术后片。
103.病例4也是一个垂直不稳定型骨盆骨折病人。
104.术前影像资料。
105.术前计划：螺钉与冠状面呈29°夹角。骶1骶髂螺钉通道相对比较狭窄。
106.术中：插入导针，标准骶骨侧位像上确立进钉点，调整导针位于骨盆横断面内并与冠状面呈29°夹角后打入导针，出入口位像上导针指向良好，引导导针入位后置入骶髂螺钉。包括预透视，两枚螺钉共透52次。
107.术后片显示螺钉位置良好。
108.病例5是一个APC-II型骨盆骨折病人。
109.术前影像资料。
110.术前计划：螺钉与冠状面呈27°夹角。
111.术中：插入导针，标准骶骨侧位像上确立进钉点，调整导针位于骨盆横断面内并与冠状面呈27°夹角后打入导针，出入口位像上导针指向良好，引导导针入位后置入骶髂螺钉。
112.术后影像资料证实螺钉位置得以精准复制。
113.病例6也是一个LC-II型骨盆骨折病人。
114.术前影像资料。
115.术前计划：螺钉与冠状面呈31°夹角。
116.术中：插入导针，标准骶骨侧位像上确立进钉点，调整导针位于骨盆横断面内并与冠状面呈31°夹角后打入导针，出入口位像上导针指向良好，引导导针入位后置入骶髂螺钉。
117.术后片显示螺钉位置良好。
118.总结：我们作为后辈应该了解和铭记历史，站在伟人的肩膀上继续前行；我们需要谨记适应证，区分功能，合理置入骶髂螺钉；在学习和实践骶髂螺钉置入手术之前，我们要掌握基础知识，避开陷阱，熟稔技术，从而保证置钉的安全性和精准性；圆锥投影原理指导下的术前计划可以高效且精准地调整导针指向，可以降低病人及手术组人员的放射线暴露量。
119.大家都知道，骶髂螺钉置入全是徒手操作，没有专用的置钉工具，我们设计了一套骶髂螺钉导针进针点维持和方向调整工具，有效解决了导针易滑移、指向难调整等问题，在不久的将来就能面世，敬请期待。
120.最后，借这两句话与大家共勉：医路漫漫，其行程修远；学海渊渊，唯求知不变。