重症哮喘诊治

重症哮喘：在过去的一年中，需要使用全球哮喘防治创议(GINA)建议

的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘。

（国内文献使用“重症哮喘、重度哮喘、难治性哮喘、难控制哮喘、未控制

哮喘、药物抵抗哮喘、激素不敏感哮喘、激素依赖／抵抗哮喘、脆性哮喘、不可逆哮喘、致死性哮喘”等名称。）

重症哮喘分为以下2种情况：

一种为第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制；另一种为第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗。前一种情况称为单纯重症哮喘，后一种情况称为重症难治性哮喘(severerefractoryasthma)符合重症哮喘定义者，预示着患者具有高度的未来风险，即来自疾病本身的风险(哮喘急性发作和肺功能损害)和药物不良反应的风

险。

流行病学和疾病负担

我国14岁及以上青少年和成人哮喘患病率为1.24％，其中重症哮喘占5.99％

我国全国哮喘研究协作组报道，2013--2014年间哮喘患者急性发作住院治疗的直接费用(每人每次)达11603元。

病理和病理生理学

1、气道炎症异质性明显

与轻中度哮喘患者相比，重症哮喘患者诱导痰中嗜酸粒细胞及中性粒细胞数量升高更为明显，且IL-4、IL一5、IL一13等Th2型细胞因子的表达水平明显增加，高于轻中度哮喘。肥大细胞在气道平滑肌中的浸润是重症哮喘的重要病理特征之一。

2、气道重塑严重

气道重塑使气道弹性下降，气流受限持续甚至不可逆，肺功能持续下降，气道高反应性持续，症状更严重，哮喘难以控制

3、重症哮喘易感性的基因突变和基因多态性具有重要作用

4．糖皮质激素反应性降低原因

影响哮喘控制的因素

(一)依从性差：担心激素不良反应、药物吸人装置不正确、自行减量或停药

(二)环境因素：过敏原、烟草烟雾、大气污染、职业性暴露，难以控制

(三)药物可以诱发或加重哮喘，至今发现可能诱发哮喘发作的药物有数百种之多

(四)共患疾病

临床表型

诊断和评估

1．明确哮喘诊断

(1)重症哮喘患者均需要作支气管激发试验或(和)舒张试验、弥散功能在内的全套肺功能测定及峰流速监测，必要时还需要经过1个疗程的治疗试验再次复查肺功能。

(2)胸部影像学检查，特别是高分辨率CT(HRCT)，对鉴别其他肺部疾病具有很高的价值。

2、明确是否属于重症哮喘

(1)症状控制差：哮喘控制问卷(ACQ)评分>1.5，哮喘控制测试(ACT)评分<20，或符合GINA定义的未控制；

(2)频繁急性发作：前一年需要2次或以上连续使用全身性激素(每次3d以上)；(3)严重急性发作：前一年至少1次住院、进入ICU或需要机械通气；

(4)持续性气流受限：尽管给予充分的支气管舒张剂治疗，仍存在持续的气流受限(FEV1占预计值％<80％，FEV1／FVC<正常值下限)

(5)高剂量ICS或全身性激素(或其他生物制剂)可以维持控制，但只要减量哮喘就会加重

3、明确共存疾病和危险因素

4、区分哮喘的表型

处理

(一)教育与管理

提高依从性，熟练掌握吸入装置使用，提高自我管理水平。

(二)环境控制

有效减少或避免变应原、减少或避免空气中有害刺激因子

(三)心理治疗

(四)药物治疗

1．糖皮质激素：高剂量ICS和口服激素治疗。

（1）ICS：一般而言，哮喘患者吸人糖皮质激素剂量越大，抗炎作用越强。

（2）口服激素：已经使用大剂量ICS维持治疗，哮喘症状仍未控制的重症哮喘患者常需加用口服激素作为维持治疗。对于激素依赖性哮喘患，应确定最低维持剂量，长期口服糖皮质激素。有文献报道，每日给予≤7.5mg的泼尼松或其等效剂量对成人重症哮喘有效。

2．β2受体激动剂

重症哮喘的治疗中，LABA(沙美特罗或福莫特罗)联合ICS的复方吸人制剂的疗效明显优于单药。

3．抗胆碱能药物

短效抗胆碱药异丙托溴铵气雾剂可减轻重症哮喘患者的气喘症状，并能减少因β受体激动剂过量使用所致的震颤和心悸等不良反应。

4．茶碱

对于重症哮喘患者，茶碱联合ICS治疗可使哮喘容易控制。

5．白三烯调节剂：多项关于未使用LABA的中～重症哮喘患者中的研究结果显示，ICS联合白三烯调节剂对改善肺功能具有一定疗效。

6．免疫抑制剂和抗代谢药物

7．其他药物：(1)大环内酯类。(2)抗真菌药

新的治疗药物和方法评价

(一)生物靶向药物

1．抗IgE单抗：能够特异性地与IgE的FceRI位点结合，从而阻断IgE与肥大细胞、嗜碱性细胞等靶细胞结合，抑制IgE介导的肥大细胞和嗜碱性细胞的活化和脱颗粒。奥马珠单抗(Omalizumab)是第一个在国外上市，用于哮喘治疗的抗IgE单抗。

2．抗IL－5单抗：通过阻断IL－5的作用，抑制体内的嗜酸性细胞增多。

3．抗IL一13、IL－4单抗：是Th2重要的细胞因子。

(二)支气管热成形术

气管镜从病人的鼻子或喉咙插入肺部的枝状气道中。带射频装置的发光导管，末端装有一个金属丝制成的篮子，充气后能碰到气道壁。射频波通过金属丝传导，可把气道下方的平滑肌加热到65摄氏度，从而基本上分解掉某些肌肉组织。