哮喘患者怀孕后 需要换个药吗

处理哮喘，对于呼吸科医生来说，当然是必修课，都掌握得炉火纯青。

但假如是妊娠期哮喘，并且患者问道：「怀孕以后，需要换个药吗？」

你又能否hold得住呢？

即便是GINA、支气管哮喘防治指南(2016年版)，针对具体到药品品种的选择，提及内容也比较少。[1-2]是故大家为患者选择药物时难免会感到不踏实。下面由笔者（临床药师）整理相关证据，供大家参考。

首先请看图：

以上分类参考美国食品和药物管理局（FDA）使用的五个类别（A，B，C，D和X）来描述药物在怀孕期间使用的风险。

目前暂无哮喘药物达到A类要求。在常用的哮喘药物中，布地奈德，色甘酸钠，孟鲁斯特和奥马珠单抗被指定为B类。

不过因其并无法律效力，也只能作为参考。考虑到目前的医患关系，在需要临床决策时，还是应结合患者状况及药品说明书。

作为苦逼医务人员的一份子，深知各位喜欢简单粗暴的干货。所以呢，针对稳定期各类药物的选用已做好总结，请安心享用吧。

短效β受体激动剂（SABA）

支气管哮喘防治指南(2016年版)提到，妊娠哮喘急性发作时，咳嗽、胸闷、气急、喘息或PEF下降20%，胎动减少以及SaO＜90%时，应立即每20分钟吸入2～4吸沙丁胺醇，观察1h、无改善需立即就诊。

GINA2018中也提到哮喘的急性发作管理建议使用沙丁胺醇而非其他SABA。

所以根据目前的证据，沙丁胺醇是SABA当中控制孕期哮喘的首选。[1-4]

吸入糖皮质激素（ICS）

支气管哮喘防治指南(2016年版)提到在妊娠过程中，停用ICS可导致哮喘急性发作。布地奈德已广泛用于孕妇，有良好的安全记录，是孕期使用的ICS首选。

另外，如果患者先前使用了氟替卡松，那么在孕期可以继续吸入使用。研究表明妊娠早期使用丙酸氟替卡松，未发现畸形风险增加[5-6]。由于我国氟替卡松雾化制剂目前仅支持4-16岁儿童青少年轻度至中度哮喘急性发作的治疗，暂未支持哮喘稳定期的患者使用。因此建议选择氟替卡松的气雾剂。

长效β受体激动剂（LABA）

与SABA相比，LABA针对孕妇的临床经验较少，但GINA有提到ICS+LABA在常规剂量下是安全的（证据级别A）。相比福莫特罗，沙美特罗临床使用时间更长，相关数据更多。不过参考较大型的研究对比，目前并未发现两者有显著性差别。[5,7]

目前上市不久的茚达特罗、奥达特罗和维兰特罗，每天只需吸入一次，相对而言应当更受患者青睐。但是目前缺乏更多有效的临床数据，且以上三者目前只有维兰特罗与糠酸氟替卡松（国内即将上市）存在ICS+LABA的组合可一起使用。因此暂不推荐使用茚达特罗、奥达特罗和维兰特罗。

白三烯调节剂（LTRA）

我国指南提到LTRA可减少症状，且不增加早产的风险，有文献将其归为B类药。[2]但在GINA中LTRA（如孟鲁斯特）只是治疗轻度持续性哮喘的次选，或作为ICS的附加/替代疗法。

如果患者怀孕前已有使用LTRA且效果良好，结合其安全证据，应可以继续使用。

抗胆碱能药物（包含SAMA和LAMA）

在哮喘稳定期的治疗中，抗胆碱能药物的地位并没有SABA和LABA高，指南中也较少提及。

常用的短效抗胆碱药物（SAMA）为异丙托溴铵，属于B类药物，结合药品说明书意见，在怀孕期间使用应该是安全的。但结合指南意见，并不推荐常规使用SAMA。

长效抗胆碱能药物（LAMA）代表药物有噻托溴铵。LAMA通常保留用于中度至重度哮喘的患者，其不受LABA+ICS组合的控制，且说明书提到在分娩和分娩期间尚未研究安全性和有效性，在FDA也未查询到其分级信息。因此亦不推荐使用LAMA。

甲基黄嘌呤类（茶碱、氨茶碱）

与之前药物不同，此类药物因其治疗窗口较窄，需要进行血药浓度的监测。但据笔者了解，开展氨茶碱治疗药物监测（TDM）的医院很少。

虽然GINA提到茶碱不会增加胎儿异常的风险[1]。不过因为对象是孕妇，其身体机能会发生一系列的变化，笔者亦不确定此类药物在体内代谢是否会造成不良反应。

即使其经济性与上述药物相比存在一定优势，在没有证据确认此类药物较ICS等药物更为有效之前，笔者认为不应在孕妇身上冒险。