哮喘管理 看美国不同科室临床医生的观点

根据Medscape与美国胸科医师学会CHEST合作进行的一项调查显示，呼吸科医生和其他临床医生在中重度哮喘的诊断和管理中存在差异。尽管存在一些差异，但受访者仍主要采用相似的治疗方案，包括吸入糖皮质激素和生物制剂。尤其是生物制剂，临床医生将其视为中度至重度哮喘的一种有前景疗法，并且许多医生愿意处方。

Medscape和CHEST采访了763名临床医生其对中度至重度哮喘治疗的看法。反馈来自100名呼吸科医生；102名过敏/免疫科医生；102名重症监护医学博士；100名急诊医学（EM）医师；104名儿科医生；100名初级保健医生（PCP）和155名执业护士（NP），医师助理（PA）或注册护士（RN）。

吸入糖皮质激素最佳治疗选择

调查反馈显示，将吸入糖皮质激素与长效支气管扩张剂列为中重度哮喘患者的首选药物；83％的过敏/免疫科医生都选择这种方法，52％和63％的其他临床医生（包括呼吸医生）也采用这种方法。

接受调查的临床医生中，23％~28％通常首选吸入糖皮质激素，但过敏/免疫科医生除外（12％）。EM医生（19％）和儿科医生（16％）相较于其他临床医生更偏向使用吸入糖皮质激素和白三烯受体拮抗剂，但值得注意的是，无过敏/免疫科医生这样使用。

生物制剂是哮喘治疗的重要进步

当涉及到中度至重度哮喘的生物药物治疗时，过敏/免疫医生（91％）表示更愿处方。呼吸科医生的处方比例降至59％，NP/PA/RN降至34％，重症监护医生占20％，PCP占16％，儿科医生占7％，EM医生仅占2％。

沃尔特里德国家军事医学中心呼吸与危重症的AaronB.Holley医学博士指出，最新的治疗是通过“表型”来对哮喘进行个体化治疗，某些哮喘表型对靶向治疗反应良好，但对其他治疗无效。这在科研中可以较好的进行，但在临床中仍难以实施。”

他还指出，新的生物制剂都针对一种特定的表型：嗜酸粒细胞性哮喘。“这种表型约占所有哮喘病例的50％；然而，另外50％尚无靶向治疗，且对常规吸入治疗不一定有反应。”

对于疾病严重、治疗反应不佳的哮喘患者，很难准确说出未针对表型治疗的比例，患者依从性不佳的比例，以及社会经济状况和行为健康问题的比例。

虽然目前尚无简单的解决方案。但在他看来，目前哮喘的治疗是乐观的。“生物制剂的出现是我们向前迈出的重要一步，我们在哮喘表型诊治中不断进步。与5~10年前相比，我们迈进了一大步。”

首选的生物标志物

呼吸科医生普遍了解中重度哮喘的生物标志物。仅2%的过敏/免疫医师不熟悉生物标志物，相比之下，近3/4的EM医生、45％的儿科医生、36％的PCP、31％的NP/PA/RN和20％的重症监护医生不熟悉生物标志物。

免疫球蛋白E（IgE）是中重度哮喘最重要的生物标志物，获得47％的呼吸医师和50％的过敏/免疫医师的首选，其次是嗜酸性粒细胞，44％的呼吸医师和38％的过敏/免疫医师将其作为首选生物标志物。除EM医生（13％）外，有26％~36％的其他临床科室医生首选IgE。约1/3的重症监护医生和1/4的PCP和NP/PA/RN医师将嗜酸性粒细胞视为最重要的生物标志物，相比之下，仅14％的儿科医生和10％的EM医生支持嗜酸性粒细胞。

首选呼出气一氧化氮（FeNO）的医生最少，仅9％的呼吸医师，12％的过敏/免疫医师，以及5％的EM医师首选。首选FeNO最多的是儿科医师，但仅为14％。

哮喘控制不佳的主要原因

临床医生倾向于认为缺乏适当的治疗是中度至重度哮喘患者哮喘控制不佳的最大障碍；63％的呼吸医师、60％过敏/免疫医师、52％的PCP、50％的儿科医生和45％的NP/PA/RN支持，而EM和重症监护医师仅32％支持此观点。

总体而言，大多数接受调查的临床医生认为哮喘控制不良与药物依从性差和社会或环境风险刺激因素有关，如吸烟、二手烟暴露和污染物。

AaronB.Holley医学博士指出，根据其经验，药物依从性和环境风险或刺激物是中重度哮喘患者哮喘控制不佳的重要因素，这些患者对常规标准哮喘治疗无反应并且疾病持续进展。