营养和血脂及动脉粥样硬化
作者：admin发布时间：2017-06-29 15:07浏览：
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28.2.1 脂类代谢与动脉粥样硬化
（1）血脂的代谢
①血浆脂类和脂蛋白的基本概念:血浆中的脂类，主要有胆固醇（包括游离胆固醇和胆固醇酯）、甘油三酯和磷脂，此外，还有少量的游离脂肪酸以及脂溶性维生素和固醇类激素等。
血浆中的脂类不能游离存在，它们必须与某些蛋白质结合成脂蛋白大分子，方能循环于血液之中，脂蛋白主要有四种，用超速离心法可分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。它们在滤纸和醋酸纤维薄膜电泳上分别相应于原点、前β、β和α1位置。四种脂蛋白的物理性质、化学组成、代谢特点及其与动脉粥样硬化的关系各不一样（表28-1）。
表28-1 人血浆脂蛋白的物理性质和化学组成
| 脂蛋白 | 电泳 | 密度 | Sf值* | 分子大小（A） | 化学组成（%） | |||
| 蛋白质 | 胆固醇 | 甘油三酯 | 磷脂 | |||||
| 乳糜微粒 | 原点 | ＜0.96 | ＞400 | 800～5000 | 1 | 4 | 90 | 5 |
| VLDL | 前-β | 0.96～1.006 | 20～400 | 250～800 | 10 | 15 | 60 | 15 |
| LDL | β | 1.006～1.063 | 0～20 | 200～250 | 20 | 50 | 5 | 25 |
| HDL | α1 | 1.063～1.20 | 0 | 65～95 | 45 | 25 | 5 | 25 |
*Sf值指在密度1.063超速离心24h的漂浮系数单位10-13cm/sec/dyne/g
乳糜微粒是一种食物来源的脂肪颗粒，主要含外源甘油三酯（约占90%），颗粒最大，密度最低，当其在血浆中的含量增加时，可使血浆外观混浊，放置4℃冰箱过夜可上浮成奶油样盖。乳糜微粒的生物半衰期甚短，转换极快。
VLDL主要由肝脏合成，其中内源甘油三酯约占60%，颗粒较乳糜微粒小，而密度则比它略高，当其在血浆中的含量增高时，可使光发生散谢而致血浆外观混浊，但不上浮成盖。空腹时如无乳糜微粒存在，则混浊的血浆常表示VLDL或甘油三酯含量增高。
LDL是VLDL的降解产物，其颗粒较VLDL小，而密度则比它高。LDL主要含内源胆固醇。其含量再高也不引起血浆外观混浊。LDL和VLDL与动脉粥样硬化发病有关，故也被称为致动脉粥样硬化脂蛋白。
HDL主要由肝脏和肠壁合成，其颗粒最小而密度最高，主要含蛋白质（约占45%），其次为胆固醇和磷脂（各占25%），被认为具有抗动脉粥样硬化作用，可能与它能将周围组织（包括动脉壁）的胆固醇运转到肝脏进行代谢有关。
除了上述四种脂蛋白外，近年来还提到一种所谓“中间密度脂蛋白”（IDL），它是VLDL向LDL转经过程中的一种中间代谢物，生物半衰期极短，正常人血浆中未能发现，但在某种病理情况下（如Ⅲ型高脂蛋白血症），血浆中可有此种脂蛋白的异常堆积，表现为电泳中的“阔β”带。
进一步的研究还表明，上述各种脂蛋白也是极不均一的，通过适当的方法可将它们分成各种微细的亚组分。如LDL可发成7种以上的亚组分，HDL可分成HDL2和HDL3等多种亚组分。一些实验室正在观察各种亚组分与动脉粥样硬化的关系以及饮食和其他因素对它们的影响。
②脂类运转的生理：如上所述，血浆中的脂类均以脂蛋白的形式进行运转。其中甘油三酯的运转速率最快，每天的转换率约为100～150g，而胆固醇和磷脂则相当缓慢，每天的转换率低于1～2g。
外源甘油三酯的运转哪图28-1所示。食物中的脂肪在小肠中乳化，并经胰脂酶水解成甘油一酯和游离脂肪酸，这些水解产物进一步与胆盐结合形成混合微粒。后者经过微绒毛而进入肠粘膜细胞内，并进一步合成为甘油三酯，经过一系列的加工修饰，最后以乳糜微粒的形式通过淋巴进入血流。少量脂肪酸和中链甘油三酯直接通过门静脉进入循环。外源高甘油三酯血症可由于摄食脂肪过多，或周围组织清除不力而引起。正常人进食100g脂肪后血浆中可见到乳糜微粒，并于4h后达到高峰，8～12h后即可被完全清除。故采血测定血脂一般宜于餐后12～16h进行。
图28-1 乳糜微粒和VLDL代谢略图
内源甘油三酯的运转哪图28-2所示。肝脏能将肠道吸收的糖和从脂肪组织中动员出来的脂肪酸以及各种来源的二碳化合物合成甘油三酯，然后以VLDL的形式运送入血。一旦肝脏合成太快或清除障碍，则VLDL或甘油三酯将过多地堆积于血浆之中，造成内源高甘油三酯血症。
图28-2 肝脏中的内源甘油三酯的生成
内源或外源甘油三酯在体内都必须遭受分解代谢。这一过程与营养状况密切相关，餐后血浆中脂蛋白酯酶活力显著增高，大量乳糜微粒和VLDL中的甘渍三酯被分解成甘油和游离脂肪酸，后者进入脂肪组织重新合成甘油三酯；饥饿时脂肪组织的激素敏感的脂酶活力显著增高，脂肪细胞中的甘油三酯遭受水解，游离脂肪酸动员入血，其中部分运送到各器官组织作为能量底物，部分则返回肝脏，重新合成内源甘油三酯。
血浆中的胆固醇包括两种来源：外源性，主要来自食物；内源性，主要由肝脏和肠壁合成。肠道吸收的胆固醇能反馈抑制肝脏胆固醇的合成。肝内的胆固醇部分以脂蛋白形式（主要为LDL）运送入血，部分则降解为胆汁酸，后者多数重吸收返回肝脏，此即所谓“胆汁酸的肠肝循环”（图28-3）。
图28-3 肝脏胆固醇代谢略图
③血清脂类和脂蛋白的正常范围与过高界限：血清脂类和脂蛋白含量受到一系列因素的影响颇大，因而不同地区、不同实验室所得数值不尽相同，即使同一地区，由于受检者年龄、性别的不同也可能会有差异。表28-2列举上海医科大学在上海市市区进行的大规模普查时所得到的不同年龄和性别的健康人的血清脂质和脂蛋白含量。对于为了观察某一特定年龄的对象的血脂是否处于正常范围时，本表有一定参考价值。
在临床实际中，为了简便和实用，我们根据统计学、流行病学和实验室资料，提出健康成人血脂的正常界限和过高界限，如表28-3所示。凡血脂重复测定2次以上超过过高界限者定为高脂血症，处于正常界限和过高界限者仅属血脂偏高。上述暂定的过高界限与国外许多营养教科书及流行病学资料基本一致。
表28-2 上海市健康人血清脂质和脂蛋白含量（mg·100ml-1）
| 年龄组 | 例数 | 胆固醇（平均值±标准差） | 甘油三酯（平均值±标准差） | β脂蛋白（平均值±标准差） | HDL-胆固醇（平均值±标准差） |
| 男性 | |||||
| 新生儿 | 91 | 75.76±17.37 | 25.88±8.34 | 141.21±40.20. | 40.9±6.0 |
| 1～9岁 | 60 | 138.00±29.12 | 54.32±21.42 | 324.00±62.04 | - |
| 10～19岁 | 63 | 124.60±23.68 | 58.57±23.84 | 295.57±70.12 | 50.6±9.5 |
| 20～29岁 | 123 | 134.39±31.08 | 57.33±32.84 | 315.61±93.72 | 55.3±10.9 |
| 30～39岁 | 339 | 151.89±31.60 | 77.84±47.12 | 378.83±128.14 | 57.0±10.8 |
| 40～49岁 | 467 | 161.00±30.62 | 87.90±55.59 | 412.71±136.39 | 57.7±10.9 |
| 50～59岁 | 335 | 162.83±36.19 | 87.79±54.41 | 409.14±136.14 | 59.0±10.7 |
| 60～69岁 | 175 | 161.08±33.65 | 87.48±48.65 | 419.08±138.30 | 62.4±12.2 |
| 70岁以上 | 43 | 178.37±36.66 | 78.37±31.76 | 421.86±91.69 | 59.3±10.9 |
| 女性 | |||||
| 新生儿 | 102 | 78.12±18.81 | 27.35±14.22 | 147.65±47.63 | 40.7±7.8 |
| 1～9岁 | 49 | 134.08±24.22 | 57.34±28.02 | 311.43±73.04 | - |
| 10～19岁 | 80 | 135.05±24.28 | 64.75±22.98 | 304.50±71.56 | 54.3±10.4 |
| 20～29岁 | 129 | 139.30±27.30 | 52.85±26.12 | 303.72±78.88 | 57.5±10.6 |
| 30～39岁 | 319 | 152.0±31.57 | 67.80±47.29 | 354.43±109.93 | 62.8±12.6 |
| 40～49岁 | 590 | 157.08±31.36 | 78.70±53.15 | 398.04±125.52 | 63.1±12.9 |
| 50～59岁 | 214 | 176.82±37.04 | 106.30±58.01 | 466.72±137.58 | 63.2±10.9 |
| 60～69岁 | 101 | 185.10±39.14 | 103.90±51.88 | 469.90±161.32 | 63.3±12.4 |
| 70岁以上 | 22 | 177.28±30.48 | 110.90±47.67 | 467.27±134.64 | 60.5±12.5 |
表28-3 健康成人血脂的正常界限和过高界限
| 血脂 | 正常界限（mg·100ml-1） | 过高界限(mg·100ml-1) |
| 胆固醇 | 180 | 220 |
| 甘油三酯 | 110 | 160 |
| β脂蛋白 | 500 | 610 |
（2）高脂血症和高脂蛋白血症高脂血症系指血液中一种或多种脂类成分的异常增加。由于血液的脂类以脂蛋白形式进行运转，故高脂血症常反映了高脂蛋白血症。
①诊断:主要依靠实验室检查，其中最主要的是测定血清胆固醇和甘油三酯含量,同时参考放置4℃冰箱过夜的血清外观,必要时可作脂蛋白电泳或超速离心分析。为了使测定结果能反映患者的稳定状态，要求采血前应维持原来规则的饮食至少两周，保持体重稳定，并停服任何降脂药物及激素。4～6周内应无急性病发作。急性心肌梗塞、妊娠、应激以及其他创伤均可影响血脂含量，此时测定的血脂不能反映基础水平。
此外，病史、家族史、临床症状（如黄色瘤、青年角膜弓等）以及其他实验室检查，如电心图、血糖、甲状腺和肝肾功能等对本病的疹断也有一定的帮助。
②分型:按血脂增高可分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症和混合型高脂血症（胆固醇和甘油三酯同时增高）。
按脂蛋白增高可分为五种类型，其中Ⅱ型尚可分为Ⅱa和Ⅱb两个亚型。各型的各称、生化特点及临床表现列于表28-4。
表28-4 各型高脂蛋白血症的生化特点及主生临床表现
| 类型 | 名称 | 发生率 | 生化特点 | 其他检查 | 主要临床表现 | 可有类似脂蛋白图象的其他疾病 | |||||||
| 血外清观 | 血脂改变 | 电泳图谱 | |||||||||||
| 胆固醇 | 甘油三酯 | 胆/甘 | 乳糜微粒 | β | 前-β | α | |||||||
| Ⅰ | 高乳糜微粒血症 | 甚罕见 | 上层“奶油”样盖，下层澄清 | 正常～+ | 增加 | ＜0.1～0.2 | 深染 | 正常 | 深染 | 轻染 |
（1）脂蛋白脂酶活力下降（2）脂肪耐量显著异常
（3）低脂饮食试验 |
（1）偶见疹状黄色瘤
（2）视网膜脂血症 （3）肝脾常肿大 （4）常有腹痛发作（急性胰腺炎） |
（1）脂肪进食过量
（2）重度未控制的糖尿病 |
| Ⅱa | 高β蛋白血症 | 常见 | 完全澄清 | ++～+++ | 正常 | ＞1.5 | 无 | 深染 | 轻染 | 轻染 | （1）可见眼脸黄斑瘤,肌腱黄色瘤和皮下结节状黄色瘤（2）青年角膜弓（3）早发动脉粥样硬化 | （1）胆固醇进食过量（2）粘液性水肿（3）肾病综合征（4）肝内或胆道梗塞（5）骨髓瘤 | |
| Ⅱb | 澄清或混浊 | ++～+++ | +～++ | 可变 | 无 | 深染 | 深染 | 轻染 | |||||
| Ⅲ | “阔β”带型 | 相对不常见 | 混浊 | ++～+++ | +～+++ | ≥1 | 无 | “阔β” | 轻 | （1）扁平状黄色瘤，肌腱黄色瘤和皮下结节状黄色瘤（2）冠状动脉及周围动脉粥样硬化表现，进展迅速。（3）常伴肥胖（4）可见血尿酸增高表现 |
（1）粘液性水肿 （2）γ-球蛋白异常（3）未控制的糖尿病 |
||
| Ⅳ | 高前-β脂蛋白血症 | 常见 | 混浊或澄清 | 正常～+ | +～+++ | ＜0.8可变 | 无 | 正常 | 深染 | 轻染 |
（1）糖耐量试验多异常
（2）血尿酸显著增高 |
（1）疹状黄色瘤，肌腱黄色瘤，皮下结节状黄色瘤及眼脸黄斑瘤（2）视网膜脂血症（3）进展迅速的动脉粥样硬化 （4）血尿酸增高 |
（1）重度糖尿病 （2）肾病综合征 （3）糖原贮积病（糖原病）（4）妊娠 |
| Ⅴ | 高前-β脂蛋白血症和乳糜微粒血症（混合型） | 不常见 | 上层“奶油”样盖，下层混浊 | + | ++++ | ＞0.15和＜0.6 | 深染 | 中染 | 深染且拖尾至原点 | 轻染 | （1）疹状黄色瘤（2）视网膜脂血症（3）进展快的动脉粥样硬化（4）肝脾常肿大（5）急性腹痛发作（6）常伴肥胖和糖尿病 |
（1）未控制的糖尿病
（2）骨髓瘤 （3）肾病综合征 （4）酒精中毒 （5）胰腺炎 |
|
国内临床以Ⅱ型和Ⅳ型最为多见， Ⅴ型和Ⅲ型少见，Ⅰ型未见报道。除家族性Ⅱ型外，一般临床表现均比国外报道者为轻。
③病因:高脂蛋白血症的类型确立后，就必须考虑病因问题。基本上可分为两大类，即原发性和继发性。原发性系由于遗传缺陷（如Ⅰ型中脂蛋白脂酶先天性缺陷，Ⅱ型中细胞表面LDL受体缺乏）或某些环境因素（如饱食、药物等）所引起。继发性国内临床相当多见，如不仔细检查则其原发病因常可被忽视而不利于治疗。可能引起继发性高脂蛋白血症的疾病包括甲状腺机能过低、糖尿病、肾病综合征、肝病（包括脂肪肝、梗阻性肝病和急慢性肝炎等）及胰腺炎等。它们可能合并或继发高脂蛋白血症，其类型如表28-5。
表28-5 与各种常见疾病有关的高脂蛋白血症类型
| 疾病 | 高脂蛋白血症类型 |
| 甲状腺机能过低 | Ⅱ、Ⅳ |
| 未控制的糖尿病 | Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、（Ⅱ、Ⅲ） |
| 肾病综合征 | Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ |
| 梗阻性肝病 | 不定 |
| 胰腺炎 | Ⅳ、Ⅴ |
| 异常球蛋白血症 | Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、（Ⅱ） |
| 自家免疫高脂蛋白血症 | Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、（Ⅱ） |
括号内为继发性高脂蛋白血症类型，其他为合并的高脂蛋白血症类型
④发生机理:如前所述，高脂蛋白血症的发生包括如下三个主要因素:第一、遗传因素，见于各种类型的家族性高脂蛋白血症；第二、饮食因素，多数病例是由于饮食中糖和脂肪长期过量，引起胰岛素分泌过多（hyperinsulinism）和胰岛素抵抗（insulin resistance），产生内源高脂血症，部分病例可伴有肥胖或出现动脉粥样硬化的临床表现；第三、激素和代谢异常。上述三个因素在产生肥胖、内源高脂血症和动脉粥样硬化的关系可由图28-4表示。
图28-4 高脂蛋白血症的发生机理
（3）动脉粥样硬化是动脉硬化中最常和最重要的类型。主要发生于大中动脉，如主动脉、冠状动脉、脑动脉和肾动脉等，其特点是粥样化。由于一系列的原因（见后）引起动脉内膜脂类（主要是胆固醇及其酯）和其他成分的灶性堆积，肉眼观察常呈灰白色的隆起，形如粥状，故称动脉粥样硬化。根据病变程度一般可分为三种类型：①脂肪条纹，系一黄色不固着的病变，常见于青年人。其特点是少数内膜平滑肌细胞呈灶性堆积，在这些平滑肌细胞内外均有脂质沉着。由于脂肪条纺系一平坦的内膜病变，本身不使受累动脉阻塞而引起缺血性症状，这种早期病变是可逆的：②纤维斑块，是进展性的动脉粥样硬化的特征性病变。肉眼观察为一隆起于动脉管腔的白色乃至灰色的珠状物，主要由含类脂质的内膜平滑肌细胞及其他各种基质成分堆积而成，这种病变是造成动脉粥样硬化临床表现的最主要原因。因为当斑块增大时，可使动脉管腔逐渐狭窄，直至最后阻塞血液流入组织；③复合病变，是由于纤维斑块出血、钙化、细胞坏死和附壁血栓发生变性的病变，常与动脉管腔闭塞有关。
①病因:动脉粥样硬化的发生与一系列因素有关，这些因素称为易患因素或危险因素（risk factor）。
年龄:一般说来，动脉粥样硬化和冠心病的发病率均有随年龄而增加的趋势，中老年比较多见。我国人较西方人发病年龄推迟，病变程度也相对较轻。
性别:根据国内外临床资料，男性发病离高于女性，但女性在绝经期后则有所增高，这与雌激素分泌的改变有关。
脂质和脂蛋白代谢异常:大量资料表明，高胆固醇血症是本病的主要易患因素之一。国外大规模流行病学资料显示，血胆因醇含量在260mg·100ml-1以上者的冠心病的发病率为200mg·100ml-1以下者的5倍多。上海市心血管病研究所报告冠心病患者的血胆固醇含量显著高于健康对照组（183mg·100ml-1对160mg·100-1）。
关于高甘油三酯血症与本病的关系，目前的意见尚有分歧，但多数作用认为两者存在显著的正相关。
从高脂蛋白血症来看，除Ⅰ型外，其他各型均与本病的发病密切相关，尤以Ⅱ型和Ⅳ型发病率最高。
近年来的研究进一步表明，HDL-胆固醇是冠心病的负危险因素。其含量越低则冠心病的发病率越高。根据弗来明汉地区的调查资料，HDL-胆固醇低于35mg·100ml-1者，冠心病发病率为65mg·100ml-1以上者的8倍。国内资料也显示冠心病人的HDL-胆固醇含量显著低于健康人。
高血压:也是主要的易患因素之一。国外有报告提到心肌梗塞患者40～70%合并有高血压病。国内报告60%左右的冠心病患者俣并有高血压病。流行病学调查表明血压高者较血压正常者冠心病发病率约增高2～4倍。高血压病者易患冠心病机理尚未完全明了，可能与血压增高引起血液对动脉壁的应力增强，或与高血压病人血中某些化学物质有关，如儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ等含量增加，刺激内皮细胞，使动脉内膜通透性增强，致使动脉粥样硬化物质得以沉积其中。
吸烟:根据弗来明汉地区的调查，每天吸20支烟以下者冠心病死亡率为不吸烟者的1.5倍，每天吸20支烟以上者则高达3.2倍。分析表明，年龄越轻危险性越大。新近从香烟中已提炼出400种以上的化学物质，包括尼古丁、吡啶、丙烯醛、焦油和酚类等。虽然对这些物质与动脉粥样硬化的关系尚缺乏了解，但已证明吸烟时所产生的一氧化碳可与血红蛋白结合成一氧化碳血红蛋白，使原来的血红蛋白失去运载氧的能力。由此造成的缺氧状态，将对动脉内膜产生病理性的刺激，使局部的通透性增加，脂类更容易沉积于动脉壁中。
糖尿病:最常合并有心血管病变。据日本人糖尿病死因调查，其中全合并心血管病者男性达40%，女性则达65%。前瞻性研究表明，血糖增高的患者心肌梗塞的患病率2倍于血糖正常者。
肥胖:肥胖者冠心病患病率高。例如，北京普查的资料表明，超重者冠心病患病率为7.84%，非超重者为3.15%，两者有非常显著差异（P＜0.01）。但也有认为肥胖本身并不是一个独立的易患因素，因为这些人常合并有高血压、高血糖和高血脂。新近的研究也指出肥胖者血中HDL-胆固醇含量显著偏低，提示其与冠心病的发生有一定的联系。
其他因素:缺少体力活动、精神过分紧张、家族史、高尿酸血症（痛风）、凝血机制、免疫功能以及其他环境因素（包括微量元素）等均与本病的发生有一定的关系。
综上可见，冠心病的发病是多因素的。各种因素之间并不是各自独立，而是彼此联系、相互作用的。前瞻性分析表明，具有二个以上易患因素者冠心病患病率显著增高。有人报告40～59岁男性无易患因素与有高血压、高胆固醇血症和心电图异常者的比较。有其中一项者冠心病的“危险性”高1.5倍,2项以上者高2.5倍,3项以上者则高达4倍。北京市冠心病协作组对高胆固醇血症、高血压、超重、吸烟、脑力劳动五个因素进行联合分析，结果显示，有1、2、3、4个易患因素者冠心病的患病率分别为无易患因素者的3、8、16、23倍。这些资料表明，对动脉粥样硬化和冠心病的防治应从多方面着手。饮食固然重要，但尚需包括其他措施。
②发病机理:有关动脉粥样硬化斑块形成的学说提出不少，主要有如下几种：
损伤反应学说:是对早先脂质浸润学说的补充和修正。主要认为动脉粥样硬化的发生始于动脉内膜，在种刺激因素的反复作用下发生损伤，继而引起血浆脂蛋白的浸润和脂类的沉着。
已知正常动脉壁的内膜是由单层内皮细胞所组成。细胞之间存在着一定的间隙（约200～400Å），故除HDL和部分颗粒较小的LDLD和VLDL有可能进入动脉壁外，大量的致动脉粥样硬化脂蛋白流动于血液之中。病理情况下，例如在某些致动脉粥样硬化因素（如机械损伤、高血压、高血脂、免疫和炎症等）以及血管活性物质（如舒缓激肽、组织胺、儿茶酚胺、5-羟色胺、前列腺素E等）的作用下，内皮细胞受到损伤而收缩，以致细胞之间的间隙可增碱至900Å。此时血液中的大量脂蛋白（除乳糜微粒因颗粒太大外）将浸润到动脉的内膜中，继而引起内膜平滑肌细胞的增生，结缔组织和基质成分合成增加以及脂类沉积细胞内外，直至形成动脉粥样硬化斑块（图28-5）。这一假说已由免疫荧光、同位素标记和化学分析等实验加以证实。它可满意地解释上述多种易患因素在动脉粥样硬化和冠心病发病中的作用。
图28-5 损伤反应学说略图
血栓形成学说:认为动脉粥样硬化起源于动脉内膜表现血栓的形成。含有不同比例的纤维蛋白、血小板、红细胞和脂类的微栓子量早发生在动脉内膜表面，以后逐渐为增生的内膜所覆盖而结合到动脉壁中。最早的研究强调血栓由纤维蛋白所形成。近年来则认为血小板聚集是血栓形成的重要机理。根据这一学说，斑块中沉积的胆固醇和其他脂类被认为系来自血栓中的血小板或红细胞崩解后释出的产物。实际上是把斑块视为机体化的血栓。此学说虽也取得许多实验的支持，但仍有许多问题不能解释。
血管动力学学说:认为斑块的形成与动脉壁中局部因血液动力产生的应力的变化有关。它解释了高血压何以容易发生动脉粥样硬化以及动脉粥样硬化病变何以最常发生在动脉变叉、弯曲或移动度小的地方。
单无性繁殖系学说:认为动脉粥样硬化的每一病变均来源于动脉壁每一单个的平滑肌细胞。这一细胞在病毒、化学物质及其他环境因素的作用下不断增殖，进而形成类似于良性肿瘤的粥样斑块。
其他尚有毛细血管出血学说、脂类吞噬细胞转移学说等。
28.2.2 营养成分对血脂和动脉粥样硬化的影响
虽然，祖国医学在食疗方面有许多成就，但用现代科学方法研究营养万分对血脂和动脉粥样硬化的影响，则始于本世纪，尤其是近几十年。早先曾强调食物肿固醇在本病发生中起重要作用，随后又注意到脂肪的量和质的问题。近20年来，对糖和蛋白质的种类以及纤维素和现量元素等引起了足够的重视。兹分述于下：
（1）胆固醇和脂肪
①胆固醇:自从用胆固醇喂饲兔子，成功地造成类似人类的动脉粥样硬化模型以来，有关食物肿固醇与本病的关系一直引起人们的重视。调查表明，凡居民膳食中胆固醇含量高者，血胆固醇含量和冠心病的发病率和死亡率均相应增高，提示适当限制食物胆固醇摄入，对本病的防治可能会有好处。但在日常生活中对胆固醇的作用存在着两种片面的观点，其一是认为它是极其有害的东西，应从食物中予以排除。其实胆固醇是人体细胞的重要组成成分，也是某些重要激素及维生素合成的前体，具有重要的生理功能。体内一些重要器官如脑、肝脏等都富含胆固醇。机体一方面从外界摄取一定数量的胆固醇，另方面又在体内不断地合成。当摄入增多时，合成便相应减少；当摄入减少时，合成便相应增加，称为“反馈调节”。借助这种机制，体内的胆固醇得以维持在一个动态平衡的状态中。因此，进食适量胆固醇对人体并无危害。而且，由于胆固醇常与其他营养素一起存在于食物之中，故过分限制反而对人体健康不利。其二是认为对胆固醇摄入不必作任何限制，这种观点也是片面的。因为人体胆固醇的反馈调节机制毕竟是不完善的、有限度的。长期过多的胆固醇摄入可使这种机制遭受破坏，以至造成平衡失调，胆固醇堆积于组织，尤其是动脉之中，终至形成动脉粥样硬化和冠心病。这已为一系列尸检、动物实验、临床和流行病学的资料所证实。
根据营养学家的计算，大约每进食100mg食物胆固醇可使胆固醇含量增加1～2mg·100ml-1。食物中除蛋黄、动物内脏和脑以及某些甲壳类动物，如蚌、螺、蟹黄等含有大量胆固醇外，瘦肉、鱼类（包括多数淡水鱼和海鱼）含量均不太高。
胆固醇主要存在于动物界中，在植物界还存在另一类结构与其十分相似的固醇，称为植物固醇。它最常分布于植物油中，尤以麦胚油最为丰富。植物因醇的种类颇多，其中最重要的是β谷固醇。此种固醇随食物进入肠道后能竞争性抑制胆固醇的吸收，因而具有降低血胆固醇作用。但由于一般食物中含量不高，故其实际作用也较轻微。
②脂肪:自然界中，脂肪的分布比胆固醇更广，一般食物中的含量也比胆固醇为高。因此，脂肪对血胆固醇含量的影响更加重要和复杂。其作用主要取决于脂肪酸碳链的长短及不饱和的程度。饱和脂肪酸可使血胆固醇含量增高，多不饱和脂肪酸（碳链上有两个以上双键）可使血胆固醇含量降低，而单不饱和脂肪酸（碳链上仅有一个双键）则影响不大。其间的关系可用下列公式表示之：
△C=1.2(2△S-△P)+1.5△Z
式中△表示含量的改变，C表示血胆固醇，S表示食物中饱和脂肪酸含量，P表示食物中多不饱和脂肪酸含量，Z表示食物中胆固醇含量的平方根。可见，多不饱和脂肪酸的作用仅为饱和脂肪酸反向作用的一半。换言之，每进食1g饱和脂肪酸所引起的血胆固醇含量增高至少需要进食2g多不饱和脂肪酸才能抵消。
进一步的研究，还表明各个脂肪酸对血胆固醇含量和动脉粥样硬化的影响也不尽同。例如，饱和脂肪酸中肉豆蔻酸（C14）和软脂酸（C16）增高血胆固醇作用远较硬脂酸（C18）明显，而10个碳原子以下者对血脂无影响。多不饱和脂肪酸的降胆固醇作用与碳链长短及不饱和键数目有关。碳链越长、双键数目越多，降低血胆固醇作用就越显著。
实际工作中为了简便，常用P/S（即多不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸）值作为评价一种食物营养价的指标。P/S值越高越好。表28-6列兴趣部分食物的P/S值。可见，多数植物油的P/S值都比较高，但其间相差很悬殊。因此，合理的选用颇为重要。多数动物油的P/S值均较植物油低，但鱼油则为例外。许多鱼类，不论河鱼或海鱼均含有大量的不饱和脂肪酸，和植物油比较，其碳链更长，不饱和程度更高（植物油主要为18碳二烯酸和三烯酸，而鱼油中22碳五烯酸和六烯酸占相当比例）。因而，对降低血胆固醇和防治冠心病更有好处。流行病学资料表明，鱼类摄入较多的居民。如生活在北极圈的爱斯基摩人以及日本和我国舟山群岛的渔民冠心病的发病率均显著偏低。临床上用鱼油治疗冠心病，随访病人19年，发现鱼油可使患者的血胆固醇含量下降，生活时间延长，死亡率降低，与未服鱼油的对照组比较，差异非常显著。近年来鱼油用于临床治疗高脂血症和冠心病的报告日渐增多。
表28-6 食物脂肪的含量(g.100g-1)及其脂肪酸成分*
| 食物名称 | 脂肪(g) | 脂肪酸组成(%) | 食物名称 | 脂肪(g) | 脂肪酸组成(%) | ||||||
| P | S | N | P/S | P | S | N | P/S | ||||
| 油脂类 | 羊肉(瘦) | 13.6 | 12.1 | 42.4 | 45.3 | 0.29 | |||||
| 猪油 | 100 | 8.5 | 42.7 | 45.6 | 0.19 | 羊脑 | 11.4 | 8.2 | 40.3 | 51.4 | 0.20 |
| 牛油 | 100 | 6.3 | 51.6 | 42.7 | 0.12 | 羊心 | 8.6 | 20.4 | 39.8 | 30.6 | 0.51 |
| 羊油 | 100 | 3.9 | 62.6 | 33.5 | 0.06 | 羊肺 | 2.8 | 18.4 | 37.1 | 40.0 | 0.50 |
| 鸡油 | 100 | 26 | 25.9 | 48.0 | 1.00 | 兔肉 | 0.4 | 26.8 | 44.6 | 28.6 | 0.60 |
| 鸭油 | 100 | 20.5 | 29.1 | 49.4 | 0.70 | 鸡肉 | 2.5 | 29.9 | 25.6 | 44.5 | 1.17 |
| 黄油 | 82.5 | 5.8 | 58.3 | 35.9 | 0.10 | 鸭肉 | 7.5 | 23.8 | 25.2 | 51.0 | 0.94 |
| 豆油 | 99.9 | 62.8 | 14.8 | 22.3 | 4.24 | 奶蛋类 | |||||
| 菜油 | 100 | 21.5 | 4.5 | 74.0 | 4.78 | 人奶 | 3.2 | 10.7 | 53.6 | 35.7 | 0.20 |
| 玉米油 | 400 | 48.3 | 15.2 | 36.5 | 3.18 | 牛奶 | 4.0 | 6.7 | 59.6 | 33.7 | 0.11 |
| 芝麻油 | 99.7 | 46.6 | 12.5 | 40.9 | 3.73 | 牛奶粉(全脂) | 30.6 | 4.9 | 61.9 | 33.2 | 0.08 |
| 棉子油 | 100 | 55.6 | 27.9 | 16.5 | 1.99 | 牛奶粉(脱脂) | 1.0 | 4.5 | 63.1 | 32.4 | 0.07 |
| 花生油 | 100 | 37.6 | 19.9 | 42.5 | 1.89 | 羊奶 | 4.1 | 6.1 | 62.1 | 31.7 | 0.10 |
| 米糠油 | 100 | 35.2 | 20.8 | 44.1 | 1.69 | 干酪 | 35.9 | 6.6 | 58.7 | 34.6 | 0.11 |
| 茶油 | 100 | 7.6 | 9.9 | 82.3 | 0.77 | 鸡蛋 | 11.5 | 9.3 | 38.1 | 52.6 | 0.24 |
| 橄榄油 | 100 | 16.9 | 19.1 | 58.8 | 0.88 | 鱼类 | |||||
| 椰子油 | 100 | 3.3 | 81.9 | 10.2 | 0.04 | 白鱼 | 4.3 | 20.2 | 31.9 | 47.9 | 0.63 |
| 棕榈子油 | 100 | 1.3 | 79.8 | 13.5 | 0.02 | 鲁鱼 | 5.1 | 22.2 | 19.1 | 58.6 | 1.16 |
| 文冠果油 | 100 | 47.6 | 7.9 | 44.5 | 6.00 | 鲫鱼 | 1.1 | 20.4 | 25.9 | 53.7 | 0.79 |
| 红花油 | 100 | 72.9 | 9.8 | 11.7 | 7.44 | 黄鳝 | 0.9 | 30.1 | 29.0 | 40.9 | 1.04 |
| 肉类和家禽 | 黄鱼 | 0.8 | 20.2 | 37.3 | 42.5 | 0.54 | |||||
| 猪肉(瘦) | 28.8 | 13.8 | 34.9 | 51.3 | 0.40 | 带鱼 | 7.4 | 15.7 | 37.3 | 47.0 | 0.42 |
| 猪肉(肥) | 90.8 | 8.7 | 41.7 | 49.7 | 0.21 | 黑鱼 | 0.7 | 37.5 | 54.8 | 7.7 | 0.68 |
| 猪舌 | 12.7 | 15.1 | 36.0 | 48.9 | 0.42 | 对虾 | 0.7 | 15.4 | 33.7 | 45.5 | 0.41 |
| 猪心 | 6.3 | 44.7 | 34.3 | 21.0 | 1.30 | 谷物及其他 | |||||
| 猪肝 | 4.5 | 15.6 | 45.7 | 25.8 | 0.34 | 玉米 | 4.2 | 60.5 | 10.5 | 28.9 | 5.76 |
| 猪肺 | 4.0 | 18.4 | 37.1 | 40.0 | 0.50 | 米(糙) | 1.8 | 9.0 | 54.5 | 36.4 | 1.00 |
| 猪肾 | 4.8 | 28.2 | 44.7 | 27.1 | 0.63 | 花生 | 19.4 | 35.9 | 23.4 | 40.8 | 1.53 |
| 猪肚 | 2.9 | 8.5 | 54.1 | 37.4 | 0.16 | 黄豆 | 17.7 | 55.7 | 13.8 | 30.5 | 4.04 |
| 猪大肠 | 15.6 | 18.0 | 33.0 | 49.0 | 0.55 | 芝麻 | 52.8 | 35.3 | 23.7 | 41.0 | 1.49 |
| 猪肉皮 | 22.7 | 12.2 | 32.2 | 48.9 | 0.42 | 橄榄 | 68.5 | 10.0 | 41.0 | 49.0 | 0.24 |
| 猪肉松 | 12.4 | 16.0 | 33.5 | 50.0 | 0.48 | 椰子 | 28.2 | 3.4 | 85.8 | 10.9 | 0.04 |
| 牛肉(前腿) | 5.5 | 7.5 | 43.4 | 49.1 | 0.17 | 榛子 | 54.2 | 5.5 | 6.0 | 88.5</T | |