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老年人多发性骨髓瘤的鉴别诊断

作者:中华医学网发布时间:2023-05-19 10:13浏览:

1.骨痛是本病最常见的症状,发生率占70%~80%,腰背部和肋骨痛为最多,可因活动而加剧,持续性局部痛或压痛提示可能有病理性骨折,溶骨损害多见于椎骨、颅骨、肋骨、锁骨、肩胛骨及骨盆,X线表现为多发性穿凿样损害,骨质稀疏与病理性骨折。
本病的骨质破坏很少伴有新骨形成,故放射性核素骨扫描的检出率低。若有骨痛症状而X线无异常的患者,可进行CT或磁共振影像检查,有助于提高检出率。溶骨损害可能致高钙血症。骨髓瘤浸润骨质明显时可能局部隆起,形成肿块。
2.免疫缺陷 本病的感染发病率明显增高,常见的病源菌包括肺炎球菌、葡萄球菌、大肠埃希杆菌及流感嗜血杆菌。免疫缺陷的机制是多方面的,如抗体生成减少,粒细胞溶酶体减低、粒细胞移动低于正常以及补体功能异常,此外一些患者的T细胞功能虽然正常,但CD4+细胞亚群降低,CD4/CD8比值减低。感染可伴C反应蛋白升高(IL-6升高),引起肿瘤细胞增生,促使疾病进展,故感染是本病死亡的主要原因。
病毒感染也有所增多,常见的有带状疱疹。
3.肾脏损害 90%的患者可出现蛋白尿,特点为不伴高血压,几乎全为轻链,仅含少量白蛋白,用免疫电泳或免疫固定电泳检测本周蛋白尿的阳性率为80%,约有50%患者诊断时有血清肌酐含量升高,上海市综合分析130例多发性骨髓瘤,其中伴有不同程度的肾脏损害者共86例,占66.2%,有32例系慢性肾功能不全。急性肾功能不全的发生率1%~2%,可发生在肾功能正常的情况下,促发因素有脱水、急性感染、静脉肾盂造影、高血钙以及应用肾毒性药物。
4.单克隆免疫球蛋白(M-蛋白) 血清蛋白电泳显示M峰者约占80%,可能是最早发现的异常,10%表现为低丙种球蛋白血症,10%电泳无异常发现。收集国内部分医院近10年共440例多发性骨髓瘤M-蛋白分型的分布如下:IgG型占49.3%、IgA型占20.5%、轻链型(BJ型)占17.5%、IgD型占6.6%、双克隆型占1%,另有3%的患者诊断时未检出M-蛋白,其余2.1%的患者未定型。免疫电泳及浓缩尿标本检测M-蛋白阳性率80%,κ∶λ之比为2∶1,IgG与IgA型患者中2/3可出现本周蛋白尿。由于M-蛋白的类型不同,临床表现也有所不同,如IgG、IgA型的M-蛋白有较高的黏稠度,高浓度时可出现高黏滞综合征;轻链型病程短、预后差、肾功能不全者多;IgD骨髓瘤的发病年龄较其他类型轻,多见于50岁以下,尿轻链以λ占优势,生存期短,以及易合并骨浆细胞瘤或髓外浆细胞瘤,据报道我国IgD骨髓瘤明显高于西方国家(1%~3%)。
5.贫血和血小板减少 80%的本病患者可伴贫血,一般为正细胞正色素性,也可出现血小板减少,贫血和血小板减少系由于正常骨髓被增生的瘤细胞所替代,但二者不成比例,迄今未证实造血抑制物的存在。近期研究提示骨髓瘤贫血患者的红细胞生成素水平明显低下,导致红细胞生成不良,给予重组人红细胞生成素治疗有效,粒细胞减少极为少见;凝血障碍可因血小板功能不良或M-蛋白与凝血因子的相互作用所致。
6.神经系统症状仅见于少数患者 如脊髓压迫所致的瘫痪、神经根疼痛及排便障碍;淀粉样变浸润周围神经引起腕管综合征(carpal tunnel syndrome);高黏滞度导致头痛、无力、视力障碍及视网膜病变。
7.其他 若M-蛋白形成冷球蛋白,则可出现雷诺现象、循环障碍及坏疽。淀粉样变的发生率我国仅占7%左右,表现为巨舌、心脏扩大心功能不全、心律失常、肾功能不全。淋巴结或肝脾肿大均不多见。
8.临床分期 目前均采用Durie&Salmon于1975年提出的分期法,根据治疗前与预后有关的各种因素(血红蛋白、钙、M-蛋白量以及骨骼受累程度)估计全身肿瘤负荷程度:低度负荷(Ⅰ期):<0.6×1012细胞/m2;中度负荷(Ⅱ期):(0.6~1.2)×1012细胞/m2;高度负荷(Ⅲ期):>1.2×1012细胞/m2。每期根据肾功能区分为:“A”血清肌酐<177μmol/L(2mg/dl);“B”血清肌酐>177μmol/L(2mg/dl)。Ⅰ期的中位生存期>60个月,Ⅱ、Ⅲ期的中位生存期分别为43个月及23个月,ⅠA的患者一般不需治疗,应密切观察,判定是否为进展性骨髓瘤,可根据明显的临床症状和渐进性M-蛋白升高和本周蛋白尿的出现或增多。
9.临床分型
(1)一般分型:一般分5型:
①孤立型;
②多发型;
③弥漫型;
④髓外型;
⑤白血病型。各型间可互相转化,如孤立型可能变成多发型,多发型可进展至白血病型。临床所谓的多发性骨髓病主要属第2型。
(2)根据免疫球蛋白分型可有以下几种:
①IgG型骨髓瘤多见,占50%~60%,常因正常免疫球蛋白量明显减少而易合并感染。血清M蛋白可很高,肿瘤生长相当缓慢,其瘤细胞倍增时间为10.1个月。高血钙与淀粉样变较少见。
②IgA型骨髓瘤占25%,高钙血症明显,合并感染者比其他型少见;合并淀粉样变,出现凝血异常及出血倾向机会较多;瘤细胞倍增时间为6.3个月,预后较差。
③IgD型骨髓瘤很少见,仅占1.5%。60%在诊断成立时年龄<60岁;骨外播散、高钙血症、淀粉样变、严重贫血、氮质血症多见;血浆总蛋白通常不高,而本周蛋白尿几乎每例都有,且90%患者为λ型;骨髓瘤细胞分化较差,形态较恶,较易并发浆细胞性白血病;生存期短,平均仅9个月。
④轻链型骨髓瘤占患者的20%:肿瘤生长最快,瘤细胞倍增时间为3.4个月;80%~100%有本周蛋白尿,60%以上有溶骨性损害和高钙血症;比IgG或IgA型更易合并肾功能衰竭和淀粉样变性,预后很差。
⑤IgE型骨髓瘤很罕见:其特点有明显贫血,血沉块,易并发浆细胞性白血病,2/5病人有骨硬化。破骨活性加强,血清碱性磷酸酶可升高。
⑥非分泌型骨髓瘤占1%以下:血中无M蛋白,尿中无本周蛋白;肾功能衰竭较少见;其他临床表现与分泌型相同。如临床表现不典型,可用免疫组化方法以显示胞质内有无免疫球蛋白,如胞质中无免疫球蛋白,则为不产生型;如有免疫球蛋白则为无分泌型。
诊断标准:骨髓浆细胞浸润>10%或组织活检证实为浆细胞瘤,加以下各项中任何一项:①血清M-蛋白>30g/L;②尿检出M-蛋白;③溶骨损害。必须除外骨转移癌、结缔组织病、慢性感染或淋巴瘤。
对本病诊断的新观点:多发性骨髓瘤早期诊断困难,极易误诊。常被误诊为骨科疾病、神经系统疾病及肾脏病等,多数病人于晚期方被确诊,失去了早期治疗的时机。