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老年人多发性骨髓瘤的治疗

作者:中华医学网发布时间:2023-05-19 10:09浏览:

(一)治疗
1.常规治疗 约90%的患者需采取积极治疗,10%表现为病情缓慢,历经多年无进展,不需立即治疗。治疗包括2个方面,一是支持疗法,二是全身化疗。
(1)支持疗法:疾病活动期应多饮水,每天2~3L,保持尿量>1500ml/d,有利于轻链、钙、尿酸的排泄,有高钙血症者应紧急处理,可用肾上腺皮质激素及静脉输注生理盐水,促进钙的清除,有效的化疗也可降低血清钙的水平,如以上方法无效,可用、骨膦、降钙素及硝酸镓。化疗期间配合用别 嘌醇300mg/d以治疗高尿酸血症。
贫血的纠正,可酌情输注压积红细胞及合并使用雄性激素,根据病情需要补充铁剂,叶酸或维生素B12,但疗效有限,伴有红细胞生成素水平低下者,可应用红细胞生成素,化疗有效的病例血红蛋白可随之上升。
血浆置换用于高黏滞综合征或急性肾功能不全,由于M-蛋白的减少致使肾功能改善。慢性透析应在取得化疗反应后开始,积极控制感染至关重要,因感染是骨髓瘤患者死亡的主要原因。出现下肢神经系统症状、严重背痛、排便障碍者,应急行脊髓造影及磁共振影像以明确诊断,若能在发生瘫痪前及时诊断,早期放疗,神经系统症状或能恢复。
(2)全身化疗:凡属Ⅱ、Ⅲ期或Ⅰ期伴有本周蛋白尿者均需进行化疗。标准的化疗方案是烷化剂氧芬胂(马法兰)加泼尼松(强的松)(MP方案)间歇脉冲式应用,服药4~7天,间歇4~6周。常用剂量如下:氧芬胂(马法兰)8mg/(m2·d);泼尼松(强的松)25mg/(m2·d),剂量应按个体骨髓耐受性调整。血清和(或)尿M-蛋白量可作为肿瘤负荷的指标,M-蛋白减少50%为有效,完全缓解以M-蛋白消失、骨髓恢复正常为标准;本方案有效率50%~60%,完全缓解占3%,治愈极为罕见,近年的研究表明,采用MP方案治疗,生存期与泼尼松(强的松)的剂量有关,较大剂量的泼尼松(强的松)明显可延长生存期。肿瘤细胞杀伤量的估计是根据血清M-蛋白量的检测。血清M-蛋白一般在治疗后3个月下降,故3个月以后要全面评价血、尿、骨髓,若无血清或尿M-蛋白减少,应考虑采用补救治疗,化疗缓解者,骨痛、高钙血症、贫血、乏力改善,感染减少。疗程通常为1年,取得肿瘤细胞减少75%者,缓解期多数可保持2~3年,缓解期的残存瘤细胞增生低下,休止在GO/G1期,对化疗不敏感,故可停止化疗定期监测各项指标,复发的患者约80%可取得二次缓解。
联合化疗至20世纪70年代初引入,M2方案被国内外临床医生广泛采用,有效率87%。Goldie等提出交替使用不同作用方式组成的联合方案VMCP/VBAP。目前认为联合化疗作为诱导缓解优于MP方案,提高了缓解率及明显减少耐药细胞数量,然而遗憾的是并未观察到生存期的延长。
VAD是复发及难治性多发性骨髓瘤最好的治疗方案,有效率70%。对原发耐药者可能有效。
(3)维持治疗:干扰素α(IFN-α)具有抑制细胞增殖及调节癌基因表达的作用,抑制效应主要针对非周期肿瘤细胞(GO-G1),还可增加NK细胞活性,减少M蛋白生成,减少克隆形成及标记指数,目前最有希望的维持治疗方法是用干扰素α(IFN-α)。
(4)缓解后行异基因或自身骨髓移植仍有争议,因本病患者年龄大,不能耐受骨髓移植所致的严重合并症。自身骨髓移植比异基因安全,但多数患者在诱导缓解后仍残存较多的瘤细胞,移植后复发率高。总之骨髓移植的疗效,还需积累病例,长期随访观察。
(5)其他药物治疗的研究趋势:IL-6是骨髓瘤细胞重要的生长因子。Klein等应用抗IL-6抗体治疗一线药物失败的患者,取得病情暂时稳定,在抗体治疗期间,进入DNA合成的骨髓瘤细胞百分率明显减少,虽疗效低微而短暂,然而细胞因子的应用可能是今后治疗本病的基础。
近年国外的研究证实维A酸(维甲酸)通过对IL-6受体负调控的作用,抑制骨髓瘤细胞生长,Sloan-Kettering癌症中心在Ⅱ期临床试用中,评价了维A酸(维甲酸)单药及联合干扰素α的效应,也得到同样结论,可能维A酸(维甲酸)适用于血清IL-6含量升高的患者。
(6)沙利度胺(反应停):沙利度胺(反应停)目前作为免疫抑制剂,用于难治、复发性骨髓瘤的治疗。1999年9月larkin报道了国际骨髓瘤工作组公布的Ⅲ期临床试验结果,沙利度胺(反应停)的剂量是50~400mg/d,疗程至少8周,有33%的患者对治疗有反应。其作用机理可能有以下机制: