2026 BSE 指南：搅拌生理盐水右心声学造影诊断右‑左分流

文件全称：Agitated Saline Contrast Echocardiography in the diagnosis of right‑to‑left shunts: Guidance and recommendations from the British Society of Echocardiography（BSE，英国超声心动图学会）PubMed 发布时间：2026‑06，发表于 Echo Research & Practice；属于正式临床操作指南；聚焦搅拌生理盐水造影（AS‑C，气泡试验），不包含商品化左心超声造影剂；建立标准化操作、判读、报告、临床决策路径，主要用于筛查卵圆孔未闭 PFO、心内分流、肺内分流（肺动静脉畸形），服务于隐源性卒中、TIA、偏头痛、遗传性出血性毛细血管扩张症 HHT 等场景。 核心原则：经胸 AS‑C 为一线筛查；Valsalva 激发动作是检查必不可少环节；依靠微泡出现时相区分心内 / 肺内分流；分流分级结合 RoPE 评分做临床决策；TTE 阴性而临床高度怀疑时，进一步 TEE 复核PubMed。

一、基本原理

搅拌生理盐水产生微泡，正常肺毛细血管可滤过微泡；右‑左分流时微泡绕过肺滤过进入左心。

• 心内分流（PFO/ASD）：右房完全显影后≤3 个心动周期左心出现微泡。
• 肺内分流（肺动静脉畸形 PAVM）：＞3‑5 个心动周期左心才出现微泡。

注意：必须完成静息 + Valsalva 动作两套注射；大量 PFO 仅在 Valsalva 时才暴露分流。

二、适应证与不推荐场景

✅推荐适应证

1. 隐源性缺血性卒中 / TIA（尤其≤60 岁），排查反常栓塞来源 PFO。
2. 先兆偏头痛，临床怀疑 PFO 相关。
3. HHT（遗传性出血性毛细血管扩张症）筛查肺动静脉畸形。
4. 不明原因低氧血症、运动性低氧，怀疑右‑左分流。
5. 高原、潜水相关减压病可疑分流。
6. 肺动脉高压评估是否合并右向左分流。

❌不推荐常规使用

1. 仅普通无先兆偏头痛，无卒中 / TIA，不作为筛查。
2. 单纯左向右分流筛查（ASD 常规多普勒优先）。
3. 严重静脉通路障碍；严重右心衰竭、大量右心血栓（相对禁忌）。

三、标准化操作规范（指南硬性要求）

1. 造影剂配制：10 ml 生理盐水 + 数滴自体全血，2 支注射器三通猛烈搅拌，产生浓密微泡；避免大空气气泡，防止空气栓塞风险。
2. 静脉通路：优先肘正中静脉；通路保证快速推注。
3. 成像切面：心尖四腔心为主要记录切面；谐波成像提升微泡检出。
4. 检查序列： ①静息状态快速推注，录像记录右心显影至左心数秒； ②重复配制，嘱患者做标准 Valsalva 动作：先憋气用力，右房充分显影瞬间释放 Valsalva，继续录像；

   Valsalva 执行质量直接决定灵敏度；指南强调必须训练患者动作，Valsalva 不合格则检查结果不可靠，需要重做。

5. 每一次注射均完整录像，不依靠肉眼瞬时观察。

四、分流判读、时相与分级

1. 时相区分（核心）
   • ≤3 心动周期：心内分流（PFO/ASD）
   • ＞3‑5 心动周期：肺内分流（PAVM）
2. 分流分级（基于单帧左心最大微泡计数）
   • 0 级：无微泡，无分流
   • Ⅰ 级（少量）：1‑9 个微泡 / 帧
   • Ⅱ 级（中量）：10‑30 个微泡 / 帧
   • Ⅲ 级（大量）：＞30 个微泡 / 帧，左心腔浑浊几乎满布微泡

指南：Valsalva 状态下分级才用于临床风险评估；静息阴性、Valsalva 阳性同样具有临床意义。

五、报告必须包含要素（指南强制报告项）

1. 造影剂类型（agitated saline）、静脉入路；Valsalva 动作是否合格。
2. 静息状态：有无微泡、数量分级、微泡出现心动周期数。
3. Valsalva 释放后：有无微泡、数量分级、微泡出现心动周期数。
4. 分流类型推断：倾向心内分流 / 倾向肺内分流。
5. 局限性：声窗质量、Valsalva 是否达标；提示本检查为筛查，不能直接看到 PFO 解剖裂口大小。
6. 临床建议：是否需要进一步 TEE、CT‑PA、RoPE 评分评估，是否转诊 PFO 封堵门诊。

六、后续检查选择路径

1. AS‑C 阴性，但临床高度怀疑反常栓塞：行 TEE（含 TEE 气泡造影），直接观察房间隔解剖、PFO 通道、房间隔瘤。
2. AS‑C 提示肺内分流（延迟出现微泡）：进一步做胸部 CTA，明确肺动静脉畸形位置、大小。
3. AS‑C 提示大量心内分流：结合 RoPE 评分，评估 PFO 封堵获益；TEE 评估解剖是否适合封堵。

七、常见陷阱与误区

❌误区 1：只做静息注射，不做 Valsalva。 ✅纠正：大量 PFO 仅 Valsalva 释放才出现右向左分流，不做激发会严重漏诊。

❌误区 2：只看微泡数量，忽略微泡出现的心动周期，混淆心内与肺内分流。 ✅纠正：时相是区分 PFO 和 PAVM 的关键，二者后续处理完全不同。

❌误区 3：TTE‑AS‑C 阳性就直接判定 PFO 适合封堵。 ✅纠正：AS‑C 是功能筛查；需要 TEE 看解剖，RoPE 评分评估因果可能性，综合判断是否封堵。

❌误区 4：Valsalva 动作做的不好，仍然报告阴性结果。 ✅纠正：Valsalva 质量差，报告中注明结果存疑，建议复查。

❌误区 5：把搅拌生理盐水造影和商品化左心造影剂混用概念。 ✅纠正：本指南仅针对 agitated saline，商用左心造影剂可以通过正常肺毛细血管，不能用于右向左分流检测。

八、安全要点

1. 严格避免大空气泡注入，防止空气栓塞；搅拌后尽量排出肉眼可见大气泡。
2. 总体安全性极高，严重不良反应罕见；极个别短暂咳嗽、胸闷。
3. 右心存在活动性血栓为相对禁忌，避免血栓脱落风险。

九、本版指南更新要点

1. 明确 Valsalva 操作标准化与质量评判，强调不合格 Valsalva 的报告说明。
2. 强化心动周期时相作为区分心内 / 肺内分流的核心标准。
3. 规范报告模板，明确必须记录的参数，减少不同中心报告差异。
4. 整合 RoPE 评分作为临床决策工具，区分筛查结果与介入封堵适应证。
5. 明确 TTE‑AS‑C 的定位：功能筛查，不能替代 TEE 解剖评估。

十、核心小结

1. 2026 BSE 指南规范搅拌生理盐水右心声学造影（气泡试验），作为右‑左分流一线筛查手段，用于隐源性卒中、HHT、不明低氧等场景。
2. 检查必须包含静息 + 合格 Valsalva 激发；依靠微泡出现心动周期区分心内分流与肺动静脉畸形；按左心微泡数量分级。
3. TTE‑AS‑C 是功能筛查，不能直视 PFO 解剖；阳性后结合 RoPE 评分，必要时 TEE 或 CT 进一步明确。
4. Valsalva 质量直接决定灵敏度；Valsalva 不合格，结果不可靠。

本内容为公开指南学习整理，仅供临床教育，不能替代临床医师个体化诊疗决策