2026 ACC 专家共识临床路径建议：转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病（ATTR‑CM）

文件全称：Evaluation and Management of Transthyretin Cardiac Amyloidosis‑2026 ACC Concise Clinical GuidanceMedscape R... 发布机构：美国心脏病学会 ACC，2026‑04，面向门诊临床实操路径；区分野生型 wtATTR‑CM与遗传变异型 ATTRv‑CM；核心主旨：提高临床疑诊阈值、严格先排除 AL 轻链淀粉样变、无创诊断规范、尽早启动疾病修饰治疗、心衰药物特殊取舍、多系统长期随访Medscape R...。 ATTR‑CM 常被误诊为 HFpEF、肥厚型心肌病、老年退行性主动脉瓣狭窄；约 15% 老年 HFpEF、低流量低梯度主动脉瓣狭窄患者合并 ATTR 心肌沉积。

一、临床红色预警（触发 ATTR‑CM 筛查的线索）

出现以下任意表现，需要高度警惕 ATTR‑CM，不要简单归因于高龄、高血压：

1. 老年 HFpEF，左室壁增厚≥14 mm，心电图 QRS 电压与超声室壁厚度不匹配（厚壁低电压）；
2. 低流量‑低梯度主动脉瓣狭窄；
3. 双侧腕管综合征（可早于心衰数年）、腰椎管狭窄、肱二头肌肌腱反复断裂；
4. 不明原因周围神经病变、自主神经功能异常（体位性低血压、胃肠动力障碍）；
5. 不明原因限制性心衰、反复容量负荷过重，对常规心衰药物耐受性差；
6. 非洲裔人群 V122I 变异家族史，ATTR 家族史。

二、标准化诊断流程（路径核心，不可颠倒顺序）

重要原则：必须先排除 AL（轻链）淀粉样变，再行核素骨显像；AL 漏诊会造成致命延误。

1. 单克隆蛋白筛查（必做第一步） 血清 + 尿免疫固定电泳（IFE）+ 血清游离轻链（FLC）比值。

• 如果结果异常：血液科转诊，需要组织活检分型，不能直接做 PYP 就诊断 ATTR‑CM。

2. 单克隆全套完全阴性，行⁹⁹ᵐTc‑PYP/DPD/HMDP 核素心肌显像，结合 SPECT/CT 区分心肌摄取与血池信号。
   • Perugini 2‑3 级心肌摄取，同时具备心脏淀粉样变影像证据，可满足 Gillmore 无创诊断标准，无需心肌活检，特异性＞99%。
   • Perugini 0‑1 级，但临床高度怀疑：需要心肌活检，质谱蛋白分型。
3. 确诊 ATTR‑CM 后必须行 TTR 基因测序
   • 检出致病变异 → ATTRv‑CM（遗传变异型）；一级亲属建议遗传咨询与筛查；
   • 无致病变异 → wtATTR‑CM 野生型，多见于老年男性。

影像补充：心脏超声（斑点追踪 GLS，特征性心尖保留模式）、心脏磁共振 ECV 细胞外容积升高支持淀粉样变，但不能单独确诊 ATTR‑CM。

三、疾病修饰治疗（DMT，共识核心治疗路径）

现有药物只能延缓进展，不能逆转已经形成的淀粉样蛋白沉积，越早启动获益越大；NYHA Ⅰ‑Ⅲ 确诊患者均应启动疾病修饰单药治疗，不推荐常规稳定剂 + 沉默剂联合用药，证据不足Medscape R...。

1.TTR 四聚体稳定剂（wtATTR‑CM、ATTRv‑CM 均适用）

1. 他法米迪（Tafamidis）：ATTR‑ACT 证实降低全因死亡、心血管住院；口服，wtATTR‑CM 首选之一。
2. Acoramidis：新一代口服稳定剂，可用于 wtATTR‑CM /ATTRv‑CM。

2.TTR 基因沉默药物（RNAi）

Vutrisiran：皮下每 3 个月一次；优先用于 ATTRv‑CM 合并周围神经病变患者，同时兼顾心脏与外周神经损害；wtATTR‑CM 也可选用，取决于支付、给药偏好。

备注：Eplontersen 针对 ATTR‑CM 的 Ⅲ 期 CARDIO‑TTRansform 未达到主要心血管终点，不推荐用于 ATTR‑CM 心脏适应症，仍用于 ATTRv 周围神经病European S...。Patisiran 主要获批用于 ATTRv 多发周围神经病。

3. 尚在研究阶段

CRISPR 基因编辑 NTLA‑2001，仅临床试验阶段，尚未常规临床应用。

治疗选择路径总结

1. wtATTR‑CM：优先口服稳定剂（tafamidis/acoramidis）；不耐受口服可选择 vutrisiran。
2. ATTRv‑CM 合并多发周围神经病变：优先 vutrisiran。
3. 不常规稳定剂 + 沉默剂联用；不推荐 NYHA Ⅳ 终末期患者使用，获益有限。

四、ATTR‑CM 心衰对症药物的特殊取舍（本路径重点警示）

ATTR‑CM 为限制性心肌病，心室充盈受限，血压普遍偏低，很多传统心衰药物耐受性差Medscape R...。

1. 利尿剂：唯一核心对症药物；谨慎滴定袢利尿剂解除容量超负荷；避免过度利尿诱发严重低血压、肾损伤；不追求大剂量维持。
2. ACEI / ARB：不常规使用，低血压发生率高，缺乏硬终点获益；仅极少数血压耐受良好患者极小剂量试探。
3. ARNI：证据有限，仅谨慎小剂量试用，严密监测血压。
4. β 受体阻滞剂：仅选择性 β1 高选择性（美托洛尔、比索洛尔）；小剂量起始，严格监测血压；不作为常规；用于房颤心室率控制、有症状心律失常；血压偏低避免使用。
5. MRA 螺内酯：耐受性差，高钾、低血压风险高，不常规推荐。
6. SGLT2 抑制剂：ATTR‑CM 合并心衰可使用，降低心衰住院风险，注意容量与肾功能监测。

五、心律失常、器械管理临床路径

1. 传导系统疾病高发：不明原因房室传导阻滞、缓慢心律失常多见；出现症状性心动过缓，及时植入起搏器。
2. 警惕右室起搏带来心室不同步，必要考虑双心室起搏。
3. ICD 不推荐常规用于一级预防猝死；限制性心肌病，猝死多为缓慢性心律失常，而非室速室颤。
4. 房颤：优先控制心室率；抗凝按 CHA₂DS₂‑VASc 评分；谨慎节律控制，药物易致低血压。

六、分期随访路径（基线‑定期复查）

基线评估：NT‑proBNP、肌钙蛋白 T、血清 TTR 浓度、6 分钟步行试验、心脏超声（含斑点追踪）、肾功能血钾；评估心外受累（神经、骨科、胃肠、自主神经）。 随访周期：每 3‑6 个月复查；观察生物标志物变化、运动耐量、心外器官进展；标志物显著升高提示疾病进展，需要重新评估治疗方案。

七、终末期 ATTR‑CM 处理路径

1. NYHA Ⅳ，难治性心衰，充分评估心脏专科中心；
2. 心脏移植严格筛选；ATTRv‑CM 移植后仍存在 TTR 变异蛋白，移植后仍需疾病修饰治疗；
3. 多学科姑息治疗，关注生活质量。

八、共识核心要点总结

1. 提高疑诊意识，HFpEF、老年主动脉瓣狭窄合并腕管综合征、肌腱断裂、周围神经病变，警惕 ATTR‑CM。
2. 诊断顺序不能颠倒：先排除 AL 轻链淀粉样变，再做 PYP 核素显像；确诊 ATTR‑CM 必须 TTR 基因检测区分 wt/ATTRv，亲属筛查。
3. 确诊 NYHAⅠ‑Ⅲ 尽早启动疾病修饰单药治疗；wtATTR‑CM 优先口服稳定剂；ATTRv 合并周围神经病变优先 vutrisiran；不常规联合稳定剂 + 沉默剂。
4. 心衰药物有显著特殊性：利尿剂为主；ACEI/ARB/MRA 慎用；β 受体阻滞剂小剂量选择性使用；SGLT2i 可选用。
5. 传导障碍多见，优先起搏；ICD 不常规一级预防；全病程关注心脏之外多系统损害。
6. 药物延缓进展，不能逆转淀粉样沉积，早期识别是改善预后关键。

本内容为 ACC 2026 简明临床路径公开资料整理，仅供临床学习教育，不能替代临床医师个体化诊疗决策