2026 ACC 专家共识决策路径：射血分数保留心力衰竭（HFpEF）的管理

全称：Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: 2026 ACC Expert Consensus Decision PathwayJACC 发布：2026‑07，发表于JACC；为 2023 版 ECDP 更新版本，基于 DELIVER、EMPEROR‑Preserved、FINEARTS‑HF、STEP‑HFpEF 等新证据；核心定位：HFpEF 不再单纯视为舒张功能障碍，而是心‑肾‑代谢多系统综合征；临床路径简化为识别‑评估‑治疗三步决策框架，面向门诊‑住院全流程实操决策，并非正式指南，属于专家共识决策路径文件。

一、背景与概念更新

1. HFpEF 占全部心衰 50% 以上，预后与 HFrEF 相近，长期存在诊断难、治疗手段匮乏的局面。
2. 疾病认知转变：内脏肥胖、胰岛素抵抗、慢性炎症、肾脏损伤共同驱动，不只是心脏舒张功能异常，强调代谢‑心肾多维度管理。
3. 女性特征：女性 HFpEF 多见 concentric 重构，BNP 水平相对偏低，症状负荷更重，容易漏诊。

二、第一步：识别（Identify）疑似 HFpEF

1. 临床线索

劳力性气短、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿、活动耐量下降；高危人群：老年、女性、肥胖、高血压、糖尿病、CKD、房颤、代谢综合征。

2. 辅助检查

1. BNP/NT‑proBNP：注意肥胖患者可出现 BNP 假性正常，不能单凭数值排除 HFpEF。
2. 心脏超声：LVEF≥50%；重点评估左室肥厚、左房扩大、E/e’、室壁应变、瓣膜、心包、浸润性心肌病征象。
3. 概率工具：H2FPEF 评分用于评估 HFpEF 发生概率，辅助临床判断，不能单独作为确诊依据。

三、第二步：评估（Assess）—— 鉴别诊断与全面表型评估

HFpEF 属于排除性诊断，必须系统排除心脏与非心脏模拟疾病。

1. 需排除的心脏类模拟疾病

瓣膜性心脏病、缩窄性心包炎、浸润性心肌病（淀粉样变）、肥厚型心肌病、缺血性心肌病、心律失常相关心肌病。

2. 需排除的非心脏类模拟疾病

慢阻肺、肺间质病、肥胖低通气、严重肥胖、肾病综合征、高输出状态、衰弱、贫血、肝脏疾病。

3. 完整表型评估要点

1. 容量状态：有无充血体征，决定利尿剂策略；
2. 合并症：高血压、房颤、糖尿病、肥胖、慢性肾病、睡眠呼吸暂停；
3. 肾功能、血钾，预判 MRA、SGLT2i 耐受性；
4. 表型分层：肥胖表型、老年衰弱表型、合并 CKD 表型、房颤表型；
5. 怀疑浸润性心肌病时完善心脏磁共振、血清学检查。

共识强调：完成诊断之后，不能止步于 “HFpEF”，需要识别患者个体表型，指导后续个体化治疗。

四、第三步：治疗（Treat）分层管理

（一）基础基石药物（无禁忌证绝大多数 HFpEF 推荐）

1. SGLT2 抑制剂（达格列净 / 恩格列净）：第一基石，无论有无糖尿病均使用，降低心血管死亡、心衰住院风险，eGFR 参考药品说明书阈值，不因为肾功能轻‑中度下降轻易停药。
2. 非甾体 MRA‑非奈利酮 Finerenone：第二基石，优先于螺内酯；相比甾体 MRA，高钾血症风险更低，基于 FINEARTS‑HF 证据，用于 LVEF≥40% 人群；监测血钾、肾功能。

传统螺内酯：仅部分高度选择人群可考虑，整体证据弱于非奈利酮，受 TOPCAT、SPIRIT‑HF 研究局限性约束，不作为首选 MRA梅斯医学M...。

（二）针对特殊表型的追加药物

1. 肥胖表型（BMI≥30kg/m²）：推荐 GLP‑1 受体激动剂类（司美格鲁肽、替尔泊肽），依据 STEP‑HFpEF、SUMMIT 研究，减重、改善症状，减少心衰事件，不替代 SGLT2i，二者联合使用。
2. ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：不做全人群常规推荐；用于合并高血压、既往 LVEF 降低后恢复（HFimpEF）、血压耐受良好的亚组患者。
3. β 受体阻滞剂：不常规用于单纯 HFpEF；仅用于房颤心室率控制、心梗后、恶性心律失常等明确适应症，不以改善 HFpEF 预后为目标用药。

（三）容量管理：利尿剂

• 袢利尿剂用于充血症状、容量超负荷；优先按需滴定，不建议所有人固定每日大剂量维持。
• 达到干体重后，尽量维持最小有效剂量；警惕过度利尿导致低血压、肾功能恶化。
• 利尿剂只改善症状，不改善硬终点预后，不能替代 SGLT2i、非奈利酮等疾病修饰药物。

（四）合并症综合管理（HFpEF 管理核心组成）

1. 高血压：血压个体化控制，优先选用对心衰有益的药物；
2. 房颤：节律 / 心率控制，规范抗凝；
3. 睡眠呼吸暂停筛查与干预；
4. 糖尿病、慢性肾病一体化管理。

（五）非药物治疗

1. 运动康复：结构化运动训练，改善运动耐量、生活质量，强烈推荐；
2. 体重管理：饮食 + 运动 + 代谢药物综合干预；
3. 器械治疗：不常规推荐；反复心衰住院、NYHAⅢ，可评估植入式肺动脉压力监测，指导药物调整，减少再住院；其余器械尚处于研究阶段。

五、门诊随访与住院患者特殊处理

1. 门诊随访：定期评估容量、体重、肾功能、血钾、BNP；动态复查心脏超声，LVEF 可发生动态变化，避免一次定型。
2. 急性失代偿 HFpEF 住院：优先充分解除充血；病情稳定后院内尽早启动 SGLT2i、非奈利酮，不要等到出院后再启动。
3. 多学科协作：心内科、肾内科、内分泌、康复共同参与，尤其肥胖、CKD 复杂表型。

六、共识关键警示与局限

1. 本文件为专家共识决策路径，不是正式指南，提供临床实操流程，不具备指南等级的推荐强度。
2. SGLT2i + 非奈利酮为当前两大基石；β 受体阻滞剂、ARNI 为选择性使用，并非全人群标配。
3. GLP‑1 类药物用于肥胖 HFpEF，是症状与事件获益的重要补充，不能替代基石药物。
4. HFpEF 是排除性诊断，需充分鉴别浸润性心肌病、缩窄心包炎等容易被漏诊疾病。
5. 缺少大规模硬终点证据支持的药物，不盲目广泛应用。

七、核心总结

1. 路径框架：识别‑评估‑治疗三步，HFpEF 作为多系统综合征看待，不再局限心脏本身。
2. 药物格局更新：SGLT2 抑制剂 + 非奈利酮作为绝大多数患者双基石治疗；优先非奈利酮，螺内酯退居备选。
3. 肥胖 HFpEF 增加 GLP‑1 类药物；β 受体阻滞剂不常规使用；ARNI 仅限特定亚组。
4. 利尿剂仅对症处理容量负荷，无预后获益；强调合并症管理、运动康复。
5. 重视女性、肥胖人群 BNP 假性正常，避免漏诊；充分排除模拟疾病。

本内容为共识公开资料整理，仅供临床学习教育，不能替代临床医师个体化诊疗决策