2026 欧洲专家共识声明：心力衰竭患者冠状动脉疾病的血运重建

全称：Coronary revascularization in patients with heart failure‑expert consensus statement 2026 发布：ESC‑HFA、EAPCI 联合，发表于European Journal of Heart Failure 2026‑07；整合 STICH‑STICHES、REVIVED‑BCIS2 里程碑研究证据；聚焦缺血性心肌病 HFrEF（LVEF≤35%），区分稳定心衰、心绞痛、单纯心衰症状人群；核心前提：GDMT（指南导向药物治疗）是所有治疗的基石，血运重建不能替代最优药物治疗。

一、核心临床概念更新

1. 区分症状来源
   • 心绞痛 / 心绞痛等同症状：心肌缺血驱动，优化 GDMT 后仍反复发作，是血运重建主要指征。
   • 单纯心衰气短、水肿：由心室重构、心肌纤维化驱动，无明确缺血证据时，血运重建很难改善预后，优先心衰药物、器械治疗（CRT、ICD）。
2. 心肌存活（冬眠心肌）：共识明确，单纯心肌存活不能作为血运重建独立指征；即使存在存活心肌，若无缺血相关症状，血运重建获益有限，推翻传统 “只要有存活心肌就应该开通血管” 旧范式Medscape R...。
3. 证据背景：STICHES 证实 CABG 可带来长期生存获益；REVIVED‑BCIS2 显示：LVEF≤35% 稳定缺血性心肌病，PCI + 药物对比单纯最优药物，不能降低死亡、心衰住院复合终点。

二、术前评估流程（Heart Team 心脏团队强制评估）

所有拟行血运重建的 HFrEF 合并冠心病，必须心脏团队讨论（介入、心外科、心衰专科、影像），综合风险、解剖、症状、患者意愿共同决策PMC。

1. 评估要素

1. 药物是否充分优化：ARNI/ACEI、β 受体阻滞剂、MRA、SGLT2i 达到靶剂量或最大耐受，充分 GDMT 是评估血运重建的前置条件。
2. 症状甄别：区分心绞痛、心衰症状；明确有无缺血负荷。
3. 冠脉解剖：SYNTAX 评分、左主干、前降支近端病变、多支病变；评估是否可以实现完全血运重建。
4. 无创影像：负荷心肌灌注、心脏磁共振、超声斑点追踪；评估缺血范围、心肌存活、心室重构。
5. 风险评估：外科手术风险、衰弱、肾功能、肺部情况、合并症。

2. 冠脉造影指征

• HFrEF（LVEF≤35%）怀疑缺血性病因，建议冠脉造影明确冠脉解剖；
• 不建议单纯依靠心肌存活影像直接决定手术。

三、血运重建策略选择

1.CABG（冠状动脉旁路移植术）

1. 适合人群：LVEF≤35%，多支血管病变 / 左主干病变，外科低‑中危，GDMT 后仍有顽固性心绞痛；CABG 是该类人群优先推荐血运重建方式，可改善长期生存（STICHES 10 年随访证据）Oxford Aca...。
2. 关键目标：力争实现解剖学完全血运重建，不完全搭桥显著削弱获益。
3. 外科高危、手术禁忌，则不推荐 CABG。

2.PCI（经皮冠脉介入）

共识重点：PCI 不推荐用于单纯为改善 LVEF、降低死亡而实施；仅用于特定人群。

1. 适用场景：
   • CABG 禁忌 / 外科极高危拒绝外科；
   • 病变相对简单（SYNTAX 评分≤22）；
   • GDMT 后仍存在顽固性心绞痛、大血管功能性显著狭窄；
2. PCI 目标：功能性完全血运重建（FFR/iFR 指导，处理有血流动力学意义的狭窄，不追求解剖全部开通）。
3. 高风险 PCI：外科拒绝手术的重症 HFrEF，在具备机械循环支持（MCS）条件的中心实施，术中可考虑血流动力学辅助（Impella 等），不推荐普通中心开展高风险 PCIEuroInterv...。
4. 不推荐：无症状、仅以改善射血分数为目的行 PCI。

3. 单纯最优药物治疗 GDMT

适用：

1. 无缺血相关心绞痛，仅心衰症状；
2. 解剖复杂、外科高危，心脏团队评估血运重建获益有限；
3. 广泛心肌纤维化，无显著可诱导缺血。

即使不做血运重建，仍严格执行全套 HFrEF 药物治疗，规范 ICD/CRT 器械评估。

四、不同临床场景推荐

场景 1：HFrEF，LVEF≤35%，多支 / 左主干病变，顽固性心绞痛，外科可耐受

✅优先 CABG；心脏团队评估；追求完全血运重建。

场景 2：HFrEF，LVEF≤35%，心绞痛，但外科高危 / 不能 CABG

✅可考虑 PCI（FFR/iFR 功能学指导）；仅限有症状；在有 MCS 支持的中心完成。

场景 3：HFrEF，LVEF≤35%，无心绞痛，仅心衰症状

❌不常规推荐血运重建；优先 GDMT、心衰器械治疗；只有证实大面积可诱导缺血，心脏团队充分权衡后才考虑血运重建。

场景 4：HFpEF/HFimpEF 合并冠心病

• 处理原则同慢性冠脉综合征；以心绞痛症状、功能学狭窄为核心；不以改善射血分数为目的做血运重建。

场景 5：急性心衰 / 急性冠脉综合征

• ACS 合并心衰：按照 ACS 指南处理罪犯血管；病情稳定后再评估剩余血管血运重建策略，转入上述心脏团队流程。

五、心肌存活检测的定位

1. 心肌存活阳性不能单独启动血运重建，必须结合症状、缺血负荷、解剖。
2. 心肌存活阴性，不代表完全排除血运重建；如果有明确心绞痛、大血管显著狭窄仍可干预。
3. 影像用于风险分层，不是决策的 “开关”。

六、围术期与术后管理要点

1. 无论是否血运重建，GDMT 必须终身维持，不可停药。
2. CABG/PCI 术后，规范二级预防：他汀、抗血小板、SGLT2i、ARNI 等。
3. 术后随访：复查心脏超声评估 LVEF；评估心绞痛、心衰症状；评估 ICD/CRT 指征。
4. 高风险 PCI 术后严密监护，警惕心衰加重、造影剂肾病。

七、共识核心总结

1. GDMT 是基石，血运重建是补充治疗，不是修复心衰的手段。区分心绞痛缺血症状与单纯心衰症状，后者血运重建获益有限。
2. CABG 为外科可耐受 HFrEF 多支 / 左主干病变首选，可带来长期生存获益；PCI 不能改善稳定 HFrEF 患者硬终点，仅限外科不可行、仍有心绞痛的特定人群。
3. 冬眠 / 存活心肌不能作为独立手术指征，必须结合临床症状、缺血负荷。
4. 所有 HFrEF 拟血运重建病例，强制心脏团队共同决策，充分评估获益‑风险与患者意愿。
5. PCI 追求功能性完全血运重建；CABG 追求解剖完全血运重建；不完全血运重建会削弱临床获益。

本内容为专家共识学习整理，仅供临床教育参考，不能替代临床医师个体化诊疗决策