《妊娠合并肺动脉高压患者围术期多学科管理专家共识》要点梳理

发布：中华医学会围产医学分会、中华心血管病分会肺血管病学组，2026‑07，《中华围产医学杂志》；共 19 条推荐意见；聚焦肺动脉高压（PH/PAH）孕妇剖宫产 / 终止妊娠围术期，核心：MDT 全程闭环管理、风险分层、肺血管阻力保护、警惕肺动脉高压危象（PHC）、产后 48h 为死亡高危窗口中华医学期...。 定义：妊娠期 PH：超声估测肺动脉收缩压＞36mmHg；PAH 指毛细血管前肺动脉高压；重度 PH：肺动脉收缩压＞70mmHg；本共识围术期包含择期剖宫产、急诊剖宫产、终止妊娠手术全流程。

一、MDT 团队构成与工作模式

1. 核心成员

产科（高危产科）、肺动脉高压专科心内科、产科麻醉、重症医学 ICU、新生儿科；高危病例增加心外科、临床药师、呼吸科、遗传咨询、专科护士；ECMO 待命预案提前部署。

2.MDT 工作节点

1）孕前：生育风险评估，重度 PAH 为妊娠高危，充分告知建议避免妊娠； 2）早孕期：评估是否继续妊娠； 3）孕 24‑28 周：制定分娩预案； 4）孕 32‑34 周：术前 MDT 讨论会，推演危象抢救流程； 5）手术当日、术后 1d、出院前再次 MDT 评估；

重点：所有妊娠合并中‑重度 PH，必须在具备心脏重症、ECMO 救治能力的三甲中心完成手术，不建议基层医院独立处置。

二、术前评估与风险分层

1. 评估手段

1. 心脏超声（首选）：估测肺动脉压力、右室大小、右室收缩功能、TAPSE、右室 / 左室比值；
2. 右心导管：孕期不作为常规筛查；病情不明、术前最终评估可酌情完成；
3. 生物标志物：NT‑proBNP、肌钙蛋白；6 分钟步行试验；WHO 心功能分级；
4. 胎儿评估：超声、胎心监护，评估胎盘功能、胎儿生长受限。

2. 高危预警（围术期死亡高危）

• mPAP≥50mmHg、WHO‑FC Ⅲ‑Ⅳ 级、右心功能显著下降、NT‑proBNP 显著升高、艾森曼格综合征、既往发生过肺动脉高压危象、合并心律失常、低氧血症。

高危人群：孕产妇主要死亡集中在术后 24‑48h，回心血量骤增诱发右心衰、肺动脉高压危象，80% 危象发生于产后 48h 内，病死率 40%‑60%。

3. 术前药物重整（关键）

1. 禁用致畸靶向药：内皮素受体拮抗剂（波生坦等）、利奥西呱，孕期停用中华医学会...。
2. 孕期相对安全靶向药物：曲前列尼尔（皮下 / 静脉）、西地那非，术前维持，不可擅自停药；停药会诱发肺血管阻力反弹、危象中华医学会...。
3. 利尿剂：术前优化容量，避免容量过负荷，同时严防低血容量。
4. 强心：右心功能差，可小剂量多巴酚丁胺术前准备。
5. 抗凝：合并血栓风险，低分子肝素；权衡产后出血‑血栓风险。

三、手术时机与分娩方式选择

1. 重度 PH，不建议继续妊娠，早孕期建议充分知情下终止妊娠。
2. 继续妊娠者：择期剖宫产优先，不推荐长时间试产阴道分娩；产程中疼痛应激、宫缩回心血量增加极易诱发 PH 危象。
3. 择期手术孕周：MDT 权衡母体心脏耐受与胎儿成熟度，多数选择34‑37 周择期剖宫产，避免早产，也避免孕晚期心脏负荷进一步恶化。
4. 急诊剖宫产：母体急性心衰、PH 危象、胎儿窘迫，立即手术，优先保障母体安全。

四、围术期麻醉管理

1. 麻醉方式：优先椎管内麻醉（硬膜外 / 腰硬联合）；避免全麻气管插管应激造成肺血管阻力 PVR 骤升；若循环不稳定、凝血异常、危象发作选择全麻。
2. 血流动力学监测：
   • 基础：有创动脉压、CVP、SpO₂、尿量；
   • 中‑重度 PH：推荐术中床旁经胸心脏超声动态监测右心功能；必要时 Swan‑Ganz 导管监测肺动脉压、肺血管阻力。
3. 麻醉核心目标： ✅维持体循环血压，防止体循环低血压（右心室灌注依赖体循环压力）； ✅避免 PVR 升高：避免缺氧、高碳酸血症、疼痛应激、酸中毒； ✅严格液体管理，既防止容量不足，严禁快速大量补液。
4. 药物警示：
   • 缩宫素（催产素）慎用 / 小剂量缓慢输注，大剂量缩宫素可诱发低血压、PVR 升高，诱发危象；高危病例尽量避免大剂量催产素。
   • 升压优先去甲肾上腺素维持体循环灌注；右心功能不全选用多巴酚丁胺强心；
   • 避免使用增加肺血管阻力药物。

五、术中并发症：肺动脉高压危象 PHC 处理

危象表现：突发低氧、血压下降、肺动脉压力急剧升高、右心衰竭、心输出量下降。 抢救流程：

1. 保证氧供，纠正酸中毒；镇痛镇静，降低应激；
2. 肺血管扩张：吸入伊洛前列素；维持原有靶向药物；
3. 维持体循环血压（去甲肾上腺素）；右心强心支持（多巴酚丁胺）；严格控制液体；
4. 循环崩溃，尽早启动 VA‑ECMO。

六、术后（产褥期）管理（共识重点强调）

1. 术后至少 ICU 监护 72h，高危患者延长监护时间，产后 48h 是死亡最高峰；子宫收缩回心血量骤增，极易诱发右心衰、PH 危象。
2. 容量管理：产后子宫回流血大量入循环，谨慎利尿，减轻右室负荷，警惕过度利尿致低血压。
3. 靶向药物：产后尽快恢复完整剂量；哺乳期用药充分权衡获益风险。
4. 产后出血防控：产科止血策略，谨慎使用大剂量缩宫素；出血和血栓双重风险。
5. 避孕指导：不推荐再次妊娠；优先工具避孕；避免雌激素类避孕药。
6. 新生儿：转入新生儿科，评估早产、低体重风险。

七、出院后随访

1. 出院后 1‑2 周、1 月、3 月心内科 + 产科联合随访；复查心超、NT‑proBNP；评估肺动脉高压药物方案。
2. 遗传咨询：遗传性 PAH 家系评估。

八、共识核心总结

1. 妊娠合并肺动脉高压属于极高危妊娠，重度 PAH 建议避免妊娠；一旦妊娠必须在具备心脏重症、ECMO 能力的中心 MDT 全程管理，基层不建议独立处理。
2. 围术期核心目标：保护右心功能，避免肺血管阻力升高，维持体循环血压，严格精细液体管理。
3. 禁用致畸靶向药；曲前列尼尔、西地那非为孕期可选用药物，围术期不可随意停药。
4. 优先择期剖宫产，尽量避免阴道试产；大剂量缩宫素需高度警惕。
5. 风险不在术中，而在产后 48‑72 小时，必须 ICU 严密监护，警惕肺动脉高压危象、急性右心衰竭。

本内容为专家共识学习整理，仅供临床教育参考，不能替代临床医师个体化诊疗决策