2026 国际专家意见书：心力衰竭合并肝病患者的评估和管理

发布机构：ESC‑EASL 联合国际专家意见书，European Heart Journal 2026；聚焦双向心肝交互（心‑肝综合征），覆盖充血性肝病（心源性肝淤血）、缺血性（休克）肝炎、代谢相关脂肪性肝病 MASLD、肝硬化心肌病 CCM 四大临床表型；核心目标：统一心衰合并肝病的评估流程、药物剂量调整、多学科协作策略，填补指南对肝损伤下心衰 GDMT 实施的证据缺口。 重要概念：心‑肝综合征（Cardiohepatic syndrome）双向损伤 ①心脏驱动：心衰→中心静脉压升高→肝淤血 / 缺血肝损伤（充血性肝病、缺血性肝炎） ②肝脏驱动：慢性肝病（肝硬化、MASLD）→全身炎症、门脉高压、高动力循环→心肌重构，发生心衰（肝硬化心肌病）。

一、四大临床表型鉴别要点

表格

二、标准化评估流程

1. 基础实验室检查

1. 肝功能全套：ALT、AST、ALP、GGT、总 / 直接胆红素；合成功能：白蛋白、INR；INR 在肝淤血时不能单纯解读为华法林效应。
2. 心衰标志物 BNP/NT‑proBNP：鉴别腹水来源；BNP 显著升高更支持心源性腹水。
3. 排除其他肝病病因：病毒性肝炎、自身免疫肝病、酒精、药物性肝损伤。

2. 影像学评估

1. 超声心动图（首选）：评估左 / 右室功能、GLS 整体纵向应变、右心房压力、三尖瓣反流；CCM 诊断：LVEF＜50% 或 GLS 绝对值＜18%；舒张功能异常采用肝硬化校正判读标准PMC。
2. 腹部超声 + 肝弹性（剪切波弹性成像）：评估肝淤血、门静脉、脾大；肝弹性值可反映肝纤维化 / 淤血程度，但无法区分淤血与固有肝病。
3. 右心导管：难治性腹水、难以区分心源性 vs 肝硬化腹水，直接测量中心静脉压、右室充盈压。
4. 心脏磁共振 CMR：鉴别心肌纤维化、浸润性心肌病。

3. 鉴别腹水的关键指标

SAAG（血清‑腹水白蛋白梯度）≥1.1g/dL 提示门脉高压；心源性腹水常 SAAG 升高、腹水总蛋白＞2.5g/dL，联合 BNP 提升诊断效能PMC。

4. 风险分层高危标志

• 急性：休克肝、胆红素＞3×ULN、INR＞1.8、合并多器官损伤，短期死亡风险高。
• 慢性：持续性肝弹性升高、LVEF 降低、右心衰竭、进展性肝纤维化、肝硬化，提示长期不良预后。

三、药物治疗核心推荐（意见书重点）

原则：不因为轻‑中度肝损伤随意停用心衰指南导向药物 GDMT；重度肝损伤个体化滴定，严密监测肝功、凝血、血压、肾功能。

1.SGLT‑2 抑制剂（强推荐）

• 无论有无糖尿病，心衰合并 MASLD、充血性肝病均可使用；同时改善心衰预后，还可降低肝脏脂肪、纤维化风险。
• 重度肝硬化、严重低血容量、ACLF（慢加急性肝衰竭）谨慎使用，监测容量、电解质。

2.ARNI / ACEI / ARB

• 轻‑中度肝损伤无需减量；肝硬化伴低血压、顽固性腹水、高动力循环，从小剂量起始，严密监测血压、肾功能。
• ACLF、严重循环不稳定，暂时停用。

3.MRA（螺内酯等）

• 充血性肝病心衰：可使用；注意高钾。
• 肝硬化腹水：注意区分心衰利尿与肝硬化腹水治疗，避免过度利尿诱发肝肾综合征。

4. 利尿剂（袢利尿剂为充血性肝病基石）

• 治疗目标：降低中心静脉压，减轻肝脏淤血，淤血改善后肝功能指标常随之好转。
• 警惕：过度利尿诱发低血容量、肾损伤、ACLF；肝硬化合并心衰，利尿剂剂量平衡心衰容量管理和门脉高压腹水。

5.β 受体阻滞剂

• HFrEF：按照心衰指南使用；肝硬化 CCM，β 受体阻滞剂需谨慎，部分患者可加重低血压、降低心输出量，从小剂量滴定。
• 肝硬化门脉高压 NSBB（非选择性 β 阻滞剂）与心衰 β 阻滞剂注意区分，避免叠加低血压。

6. 维立西呱、伊伐布雷定

轻‑中度肝损伤可应用；重度肝硬化数据有限，个体化。

7. 抗凝

• 心衰合并肝硬化，出血与血栓双重风险；房颤、门静脉血栓，充分权衡出血风险，优选 DOAC，Child‑Pugh C 级慎用。

8. 肝损伤时需要警惕的药物

大剂量他汀、胺碘酮等，定期监测肝功能。

四、不同表型专项管理

1. 急性充血性肝病 / 缺血性肝炎

1. 首要治疗：优化心功能、降低中心静脉压，改善循环灌注；保肝药物仅辅助，不能替代心脏病因治疗。
2. 休克肝重点维持血流动力学；多数缺血性肝损伤在循环恢复后 7‑10 天转氨酶回落。
3. 避免肝毒性药物；警惕进展 ACLF。

2.MASLD 合并心衰（多为 HFpEF）

1. 生活方式干预减重；SGLT‑2i 优先；合并代谢危险因素可考虑 GLP‑1 受体激动剂。
2. 控制代谢危险因素；评估肝纤维化分期；肝脏专科随访。

3. 肝硬化心肌病 CCM

1. 多数早期亚临床；应激（TIPS 手术、感染、手术）可诱发显性心衰。
2. 采用心衰 GDMT，但必须小剂量起始，严密监测血压、心率。
3. 肝移植术前常规心脏评估；肝移植术后部分患者心功能可逆转，术后继续心脏随访。
4. TIPS 术前充分评估心功能，CCM 为 TIPS 高危因素。

五、特殊临床场景

1. Child‑Pugh 分级用药参考
   • Child‑Pugh A：多数心衰药物可按常规或半量起始。
   • Child‑Pugh B：全部药物减量滴定，严密监测。
   • Child‑Pugh C：缺乏大型证据，MDT 评估，避免大剂量 RAAS 抑制剂。
2. 多学科 MDT 推荐：心内科 + 肝病科共同评估，尤其肝硬化、拟肝移植、不明原因肝损伤心衰患者。
3. 终末期器官治疗：难治性心衰合并不可逆肝硬化，评估心‑肝联合移植。
4. 随访：急性肝损伤恢复后复查肝功、心超；慢性心肝共病每 3‑6 个月随访，监测肝功能、凝血、心功能。

六、意见书关键总结要点

1. 心肝损伤是双向的；右心衰患者要常规筛查肝功能；不明肝病要排查心源性肝淤血。
2. 充血性肝病核心治疗是降低中心静脉压、优化心衰容量管理，而不是单纯保肝。
3. 轻‑中度肝损伤不应随意停用 GDMT；SGLT‑2 抑制剂在合并 MASLD / 心衰中有双重获益。
4. 肝硬化心肌病多为亚临床，应激下容易恶化，手术 / TIPS 前必须心脏评估。
5. 腹水鉴别：SAAG 联合 BNP，区分心源性腹水和肝硬化腹水。

本内容为国际专家意见书要点整理，仅供临床学习教育，不能替代临床医师个体化诊疗决策