2026 BTS/BCS 指南：考虑进行肾移植患者的非缺血性心脏病

发布：2026‑08‑18，英国移植学会 BTS、英国心血管学会 BCS 联合指南，GRADE 证据分级，属于肾移植候选人心血管评估系列指南的第 3 部分，发表于Transplantation Reviews。 核心理念：非缺血性心脏病（心衰、瓣膜病、肺动脉高压、心律失常、尿毒症性心肌病）在 ESRD 人群高发；TTE 是核心筛查工具；不以单一超声指标直接拒绝移植；强调容量优化后再评估；心‑肾 MDT 共同决策；移植前干预指征与普通人群保持一致，不为满足移植准入而强行手术。

背景：终末期肾病患者常出现左室肥厚、尿毒症心肌病、瓣膜钙化、肺动脉高压、心律失常，很多改变和容量负荷、钙磷代谢紊乱相关，透析充分后可部分逆转；不能把透析状态下的心脏异常直接作为移植绝对禁忌。

一、基础筛查策略

1. 经胸超声心动图 TTE
   • 低危患者（年龄＜60 岁、无糖尿病、无心血管病史、透析＜5 年、ECG 正常、运动耐量≥4METs）可不常规做 TTE。
   • 其余所有候选者均建议 TTE 评估；TTE 检查尽量在容量接近干体重状态下完成，避免容量过负荷造成假阳性的室壁增厚、心腔扩大、肺动脉压力虚高。
   • TTE 核心观察指标：LVEF、整体纵向应变 GLS、室壁厚度、瓣膜形态与功能、右心大小、估测肺动脉收缩压、下腔静脉。
2. 12 导联 ECG：所有患者基线筛查；存在心律失常时完善 24h 动态心电图。
3. 所有异常结果必须提交心脏‑移植 MDT综合研判，不能单凭一项检查结果排除移植。

二、心力衰竭 / 尿毒症性心肌病

1. LVEF 降低（HFrEF）
   • LVEF＜40% 不是移植绝对禁忌；优先启动 GDMT 药物治疗（ARNI/ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、MRA、SGLT2 抑制剂），优化容量，透析充分。
   • 药物优化后复查 TTE；MDT 评估移植获益与围术期心衰加重风险。
   • 不推荐为提升 LVEF 而进行非常规介入 / 器械治疗以达到移植准入门槛。
2. LVEF 保留但存在尿毒症心肌病（显著左室肥厚、GLS 下降）
   • 左室肥厚在 ESRD 非常普遍，很多与高血压、容量负荷、钙磷代谢相关；重点控制血压、充分透析、纠正钙磷代谢紊乱。
   • 即使 GLS 受损，若无临床心衰症状，仍可进入移植评估，不直接排除。
3. 高输出量心力衰竭（动静脉内瘘 AVF 相关）
   • 存在心衰症状、心输出量显著升高，充分药物治疗仍难以控制，MDT 评估内瘘结扎；无症状不常规结扎 AVF。
4. 失代偿性心衰未控制，应暂缓列入移植等待名单，优先药物与透析容量管理。

三、瓣膜性心脏病

ESRD 患者瓣膜钙化进展更快，主动脉瓣钙化、二尖瓣环钙化多见，评估必须在干体重状态下进行。

1. 重度主动脉瓣狭窄
   • 有症状：遵循普通人群指南，移植前考虑 TAVR/SAVR；不处理则一般不建议移植。
   • 无症状重度 AS：MDT 综合年龄、手术风险、预期寿命；如瓣膜手术风险极高，可权衡直接移植，但需充分告知围移植期猝死风险。
2. 二尖瓣重度病变（反流 / 狭窄）：有症状优先按普通瓣膜指南处理；无症状重度病变，MDT 权衡，不强制术前手术。
3. 瓣膜钙化但仅轻‑中度狭窄 / 反流：多数可直接进入移植流程，优化药物，移植后随访心脏。
4. 感染性心内膜炎：必须完全治愈后，方可评估移植。

关键原则：瓣膜手术指征与普通人群一致，不为获得移植资格而预防性瓣膜手术。

四、肺动脉高压（PH）

1. ESRD 肺动脉高压多为左心疾病介导、容量过负荷、动静脉内瘘高输出所致；首先充分透析达到干体重后复查肺动脉压力，排除容量因素导致的假性肺动脉高压。
2. 估测 PASP 35‑50 mmHg：MDT 评估，重点寻找左心病因，处理原发病，可继续移植评估。
3. 显著肺动脉高压（PASP＞50 mmHg）：建议右心导管检查明确 PH 分型；区分左心相关、高输出、肺血管本身病变。
   • 左心 / 容量 / AVF 介导：处理原发病后很多可下降，可继续移植评估。
   • 特发性肺血管病变、严重肺血管阻力升高：移植风险显著升高，多学科共同权衡获益风险。
4. 不单纯依靠超声估测肺动脉压力拒绝移植；右心导管是金标准。

五、心律失常与猝死风险

1. 房颤：ESRD 高发；评估血栓‑出血风险，选择合适抗凝；控制心率；房颤本身不是移植禁忌。
2. 频发室早、非持续性室速：完善 TTE、动态心电图；重点排查心衰、心肌肥厚、电解质紊乱；纠正诱因。
3. 持续性室速、心脏骤停幸存者：按普通人群指征评估 ICD 植入；ICD 植入后并非移植的绝对障碍，MDT 评估后可列入等待名单。
4. 无明确可逆诱因的反复恶性心律失常，未得到有效控制，暂缓移植。

六、特殊场景：移植前后管理要点

1. 移植前：优先充分透析、达到干体重、优化血压、钙磷矿物质代谢、启用心肾保护药物；很多心脏异常在充分透析后可改善。
2. 移植后：肾功能恢复，部分尿毒症性心肌病、左室肥厚、高输出状态可逆转；仍需长期心脏随访。
3. 权衡：肾移植相比长期透析整体可改善心血管预后；不能孤立看待某一项心脏指标，要对比 “移植获益” vs “继续透析的风险”。

七、指南核心更新要点

1. TTE 优先在干体重状态下完成，强调区分真实心脏病变和容量负荷带来的假性异常。
2. LVEF 下降、左室肥厚、轻‑中度肺动脉高压不再作为移植绝对禁忌，采用 MDT 个体化决策。
3. 瓣膜、心律失常、心衰的干预指征和普通人群对齐，拒绝为移植准入进行预防性手术 / 器械治疗。
4. AVF 相关高输出心衰，仅在有症状时才考虑结扎，无症状不干预。
5. 强调：肾移植的获益需要和围手术期心血管风险做整体权衡，不能单看心脏检查的数值。

医学提示：本为 BTS/BCS 国外联合指南摘要，仅供医学专业人员学习参考，不替代临床个体化诊疗决策