2026 BTS/BCS 指南：无症状成人肾移植评估的风险分层和无创心脏检查

发布：2026‑08‑21，英国移植学会 BTS、英国心血管学会 BCS 联合系列指南第二篇，发表于Transplantation Reviews，GRADE 分级；配套前一篇《有创冠脉造影与择期冠脉重建》，共同构成无症状肾移植候选者完整心血管评估体系。 核心理念：废除 “一刀切全员负荷试验筛查”；基线评估优先，依靠临床危险因素 + 运动耐量 + ECG+TTE 做风险分层；无创负荷检查不做默认项目，仅用于中‑高危人群；无创检查主要用于风险预测，不能单独用来排除 / 纳入移植候选；强调心‑肾多学科 MDT 决策 **。

背景：终末期肾病人群负荷试验敏感性、特异性均下降；左室肥厚、尿毒症心肌改变可造成假阳性；多数阳性结果并不需要血运重建；过度筛查带来辐射、造影剂风险，延误移植等待时间。

一、基线基础评估（所有无症状候选者均需完成）

1. 详细采集：心血管危险因素、既往心血管病史、透析时长、功能运动耐量（METs）；
2. 12 导联静息心电图；
3. 经胸超声心动图 TTE：评估 LVEF、室壁运动、瓣膜、左室肥厚、肺动脉压力。

低危人群判定（全部满足，不需要进一步负荷影像学检查）

• 年龄＜60 岁；
• 无糖尿病、无脑血管 / 外周动脉疾病；
• 透析时长 / 既往肾移植史＜5 年；
• ECG 无陈旧心梗、显著缺血改变；
• TTE：LVEF≥40%，无节段室壁运动异常，无严重瓣膜病变。

低危人群直接进入移植流程，进行危险因素最优药物治疗，不常规行负荷试验。

二、中‑高危判定（满足任意一条，建议考虑无创缺血负荷检查）

1. 糖尿病；
2. 年龄≥60 岁；
3. 既往冠心病、脑血管病、外周动脉疾病；
4. 透析时间≥5 年；
5. 运动耐量差，功能储备＜4 METs（肾衰人群衰弱多见，运动负荷试验常无法完成）；
6. TTE 发现 LVEF＜40%、节段室壁运动异常、显著左室肥厚；
7. ECG 提示陈旧心肌梗死、显著 ST‑T 持续异常。

⚠️注意：存在危险因素不等于必须做负荷试验，需要 MDT 权衡获益与风险；负荷检查目的是评估预后，不是简单用来筛出 “能不能移植”。

三、各类无创检查工具的推荐与局限性

1. 多巴酚丁胺负荷超声心动图 DSE（优先推荐）

• 无电离辐射；同时评估室壁运动、瓣膜、心功能；适合不能运动的衰弱透析患者。
• 局限：受操作者依赖性高；尿毒症左室肥厚可出现假阳性。

2. 心肌灌注显像 MPS（SPECT）

• 英国临床最常用；有预后价值；即使轻度灌注缺损也提示 MACE 风险升高。
• 局限：ESRD 人群敏感性约 66%，特异性 75%；左室肥厚、微血管病变可造成假阳性；MPS 异常≠存在可血运重建的冠脉大血管病变，不能直接推导需要 ICA/PCI。

3. 冠脉 CTA CCTA

• 解剖成像，对冠脉钙化敏感；钙化严重时难以评估狭窄程度；存在辐射、造影剂肾损伤风险；不推荐作为一线常规筛查。

4. 运动平板心电图

• 不推荐单独使用；ESRD 人群基线 ECG 异常多，运动能力普遍低下，可完成率低，诊断价值有限。

5. 冠脉钙化积分 CACS

• CACS≥400 提示心血管事件风险升高，但不能区分缺血与否，不能作为单独筛查决策依据，仅作为辅助参考指标。

核心原则：无创负荷检查结果无论阴性 / 阳性，均不能独立决定移植准入；所有异常结果必须提交心‑肾 MDT 综合研判。

四、不同无创结果的临床处理路径

1. 负荷试验阴性：继续移植评估，启动 / 维持冠心病最优药物治疗 GDMT，不需要进一步冠脉影像学检查。
2. 轻度 / 小范围缺血缺损：不常规行 ICA；强化药物治疗，MDT 评估移植可行性。
3. 大面积 / 重度缺血缺损：MDT 讨论，可进一步行有创冠脉造影；造影后遵循配套指南：仅符合普通冠心病血运重建 Ⅰ/Ⅱa 指征才做 PCI/CABG，不为获取移植资格而预防性干预。
4. 结果模棱两可、无法判读：不强行做 ICA；MDT 综合临床风险、运动耐量、患者意愿综合决策，可选择密切随访药物治疗。

五、MDT 多学科团队硬性要求

1. 建议配置熟悉 CKD / 移植人群的心内科联络医师，建立固定心‑肾移植 MDT。
2. 负荷试验阳性、TTE 显著异常、既往冠心病史，必须进入 MDT 讨论。
3. MDT 需要综合：危险因素、运动耐量、影像结果、检查操作风险、移植获益、患者个人意愿，共同决策。
4. 充分告知患者：无创检查的局限性、假阳性风险；即使存在冠脉狭窄，多数情况优先药物治疗，不一定需要介入 / 搭桥。

六、指南关键更新要点

1. 摒弃既往 “所有高危移植候选者均常规做负荷试验” 的惯性做法；基线分层优先，负荷检查为选择性检查，不默认开具。
2. 明确：无创检查主要用于风险分层、预后评估，不是移植准入的 “过关考试”，不能单凭结果排除患者。
3. 强调 ESRD 人群所有无创缺血检查均存在显著假阳性，解读必须结合临床背景。
4. 低危患者仅需基础评估，无需负荷影像学；中高危也需要 MDT 权衡是否做检查。
5. 与配套造影 / 血运重建指南形成完整闭环：无创阳性→MDT→必要时 ICA→严格把握血运重建指征，拒绝预防性干预。

医学提示：本为 BTS/BCS 国外联合指南摘要，仅供医学专业人员学习参考，不替代临床个体化诊疗决策