2026 BTS/BCS 指南：成年潜在肾移植受者的有创冠状动脉造影和择期冠状动脉重建术

发布：2026‑08‑21，英国移植学会 BTS、英国心血管学会 BCS 联合指南，发表于Transplantation Reviews，采用 GRADE 证据分级；核心主旨：不推荐对无症状候选者常规行有创冠脉造影（ICA）；无创检查优先；移植前血运重建严格遵循普通冠心病同样适应症，不为单纯满足移植准入而强行血运重建；强调肾移植‑心血管多学科 MDT 决策。

背景：终末期肾病 / 透析人群冠心病患病率高，但大量证据（含 ISCHEMIA‑CKD）提示：无症状中度缺血患者，移植前预防性血运重建并不能改善移植后硬终点，同时造影剂、介入操作会带来风险，还会延误移植等待时间PMC。

一、有创冠状动脉造影（ICA）适应症

✅推荐行 ICA

1. 无创负荷检查结果异常，但不足以明确风险，无法支撑移植准入决策，此时才考虑有创冠脉造影；无创检查为首选初筛手段，禁止跳过无创直接常规做 ICA。
2. 存在明确心肌缺血症状：典型心绞痛、心绞痛等同症状。
3. 无创提示高危缺血：大面积心肌缺血、左主干高危征象。
4. 既往冠脉介入 / 搭桥术后，新发可疑缺血。

❌不推荐

1. 无症状、无创筛查阴性，不常规做 ICA。
2. 仅为满足移植中心准入条款，无缺血症状、无创无异常，强制行 ICA（Ⅲ 类推荐）。

ICA 操作特殊注意事项

1. 优先桡动脉入路；严密管控碘对比剂用量，评估对比剂相关肾损伤风险；尚未透析的 CKD 患者风险更高。
2. 完成 ICA 后尽快出具结果，尽快进入 MDT 讨论，避免不必要的移植等待时间延长。
3. 影像结果必须由熟悉肾移植人群心血管特点的心血管专科医师解读。

二、择期冠脉血运重建（PCI / CABG）核心原则

关键：肾移植候选者血运重建适应症与普通稳定冠心病人群完全一致，不因等待移植而放宽指征；即：只处理有 Ⅰ/Ⅱa 类血运重建指征的病变，不单纯为了 “获得移植资格” 而做介入或搭桥。

移植前建议血运重建的情况

1. 左主干显著狭窄（≥50%）。
2. 三支病变，尤其合并左室功能受损。
3. 大血管近端病变，药物治疗仍持续存在缺血症状。

不推荐移植前预防性血运重建

1. 无症状，仅中度冠脉狭窄、轻‑中度缺血，即使无创负荷试验阳性，不推荐为了移植而提前 PCI/CABG，优先指南指导药物治疗 GDMT，参考 ISCHEMIA‑CKD 证据。
2. 单支小血管病变，无缺血症状。

PCI 与 CABG 选择

1. 多支病变合并糖尿病：充分 MDT 评估 CABG 对比 PCI 获益风险；透析患者外科手术围术期死亡风险升高。
2. 如行 PCI：优先新一代药物洗脱支架；需权衡双联抗血小板 DAPT 时长与肾移植手术出血风险；多学科协调移植手术时机。
3. 血运重建完成后，不设置固定 “等待冷却期”，MDT 综合评估出血、缺血风险后决定何时进入移植等待名单。

三、多学科 MDT 强制要求

1. 所有 ICA 阳性、拟行血运重建的潜在肾移植候选人，必须进行 MDT 讨论：移植肾内科、移植外科、心血管专科（熟悉 CKD 人群）。
2. MDT 需要综合评估：冠脉病变严重程度、缺血症状、手术风险、移植获益、患者个人意愿；共同决策：①是否血运重建；②选择 PCI 还是 CABG；③是否进入等待名单；④移植手术时机。
3. 患者充分知情：交代造影、介入、外科手术风险，以及不做血运重建情况下移植的心血管风险，共同参与决策。

四、不同临床场景处理路径

场景 1：无症状肾移植候选者

• 第一步：临床风险分层，完善无创心脏筛查（负荷超声、心肌灌注显像）；
• 无创阴性：不需要 ICA，继续移植评估；
• 无创提示高危缺血 → 进入 ICA；
• ICA 发现仅中度狭窄，无血运重建 Ⅰ 类指征：给予最优药物治疗，可直接进入移植等待，不必强行介入。

场景 2：存在心绞痛 / 缺血等同症状

• 按普通冠心病路径评估，可行 ICA，符合指征则血运重建；之后 MDT 评估移植可行性。

场景 3：已经透析的患者

• 透析不能消除造影剂损伤风险；操作尽量减少对比剂；透析时机合理安排在造影之后。
• 透析患者 CABG 外科围手术期风险显著升高，血运重建策略权衡尤为审慎。

五、移植准入相关重要提示

1. 冠脉存在显著狭窄≠直接排除肾移植；很多患者在最优药物治疗下可以安全接受肾移植。
2. 不能把 “完成冠脉血运重建” 作为进入移植等待名单的硬性前置条件。
3. 即使不做血运重建，也要最大化心血管药物治疗（他汀、抗血小板、β 受体阻滞剂、SGLT2i 等），移植前后持续管理。

六、该指南核心变革要点

1. 摒弃既往部分中心 “潜在肾移植受者常规冠脉造影” 的做法，确立无创筛查优先策略。
2. 明确：移植候选者血运重建指征等同于普通人群，不为移植准入而预防性干预。
3. 强调 MDT 共同决策，重视患者意愿，避免因过度心脏检查 / 介入造成移植等待时间不必要延长。
4. 透析患者介入 / 外科风险被重点强调，平衡心血管获益与操作损伤。

医学提示：本为 BTS/BCS 国外指南摘要，仅供医学专业人员学习参考，不替代临床个体化诊疗