2026 ESC 心力衰竭管理指南

发布：2026‑08‑28，ESC 慕尼黑年会，替代 2021 版 ESC 心衰指南，发表于European Heart JournalEuropean S...。 核心变革：取消 HFmrEF 独立分型；SGLT2i+MRA 覆盖全射血分数谱；提出基础药物治疗 FMT 概念；提倡多药尽早同步启动而非序贯加量；急性心衰改称失代偿性心衰 DHFEuropean S...。

一、心衰分型重大更新

1. 射血分数表型（取消 HFmrEF，不再三分法）

1. HFrEF 射血分数降低心衰：LVEF＜50% 包含既往 HFrEF（＜40%）+HFmrEF（41‑49%），有症状 / 体征，利钠肽升高或心脏结构异常。
2. HFpEF 射血分数保留心衰：LVEF≥50% 心衰症状体征，同时存在利钠肽升高、心脏结构 / 功能异常证据，排除其他病因。

理由：41‑49% 人群病理生理、药物获益与 HFrEF 高度一致，单独分型造成临床割裂，故直接并入 HFrEFEuropean S...。

2. 心衰四期（沿用通用心衰定义）

• A 期（风险期）：心衰高危，无心脏结构异常、无症状
• B 期（心衰前期 pre‑HF）：心脏结构 / 功能受损，无临床心衰症状
• C 期（症状性心衰）：存在心衰症状体征，经治疗可缓解
• D 期（晚期难治心衰）：休息时仍有顽固症状，反复住院，需要高级支持治疗

3. 术语更新

将传统 “急性心衰” 改为失代偿性心衰（DHF decompensated heart failure），包含急性起病、慢性心衰急性加重，强调以淤血为核心的病理状态。

二、药物治疗分层新概念

指南将治疗分为 3 大类，替代旧版单纯新四联表述European S...：

1. FMT 基础药物治疗（Foundational Medical Therapy，ⅠA，全人群适用）：证据最强，无论 LVEF、是否糖尿病均推荐。
2. 附加药物治疗 Additional medical therapy：特定亚组改善症状 / 预后。
3. 指南指导介入治疗：器械、外科、介入操作。

✅ HFrEF（LVEF＜50%）基础药物 FMT（ⅠA）

1. ARNI（首选）/ACEI/ARB
2. β 受体阻滞剂（美托洛尔缓释、比索洛尔、卡维地洛）
3. MRA（螺内酯 / 依普利酮）
4. SGLT2 抑制剂（不受糖尿病、eGFR 下限限制）

重要临床原则：不要求一个药滴定到最大剂量再启动下一个；尽早多药同时启动，每 1‑2 周逐步上调耐受剂量；无症状低血压不轻易停药，优先减停非心衰治疗药物（如二氢吡啶类 CCB）。 即使后续 LVEF 恢复至＞50%，仍需终身维持基础药物，不可随意停药，停药会复发左室功能损伤。

✅ HFpEF（LVEF≥50%）基础药物 FMT（ⅠA）

1. SGLT2 抑制剂（全 HFpEF 症状患者）
2. 非奈利酮（Finerenone），MRA 正式进入 HFpEF 基石治疗，基于 FINEARTS‑HF 证据，降低心衰住院、心血管事件风险。

HFpEF 不再是无明确药物的 “孤儿心衰”，确立 SGLT2i + 非奈利酮双基石模式。

附加药物治疗（特定人群）

1. 维立西呱：FMT 优化后仍有症状 HFrEF，Ⅱa 类，降低心血管死亡 / 心衰住院。
2. GLP‑1RA（司美格鲁肽 / 替尔泊肽）：HFpEF 合并肥胖患者，Ⅱa 推荐，减重、改善心衰症状，改善生活质量。
3. 地高辛：HFrEF，心率控制、改善症状，不降低死亡率。
4. 利尿剂：所有心衰存在淤血体征，用于容量管理，改善症状，不改善硬终点预后。

三、失代偿性心衰 DHF（原急性心衰）管理要点

1. 首要目标：解除淤血，优先袢利尿剂，必要时联用噻嗪类；监测尿量、肾功能、电解质。
2. 出院前就要启动 / 优化基础 FMT 药物，不要等到出院后随访再启动，降低再住院风险。
3. 血管扩张剂用于血压尚可、淤血重患者；避免盲目正性肌力药物，仅用于组织低灌注休克。
4. 出院后1‑2 周早期随访，评估容量、血压、肾功能、药物滴定。

四、器械与介入治疗

HFrEF（LVEF＜50%）

1. ICD：优化 FMT 后 LVEF≤35%，NYHA II‑III，预期生存＞1 年，预防猝死。
2. CRT：QRS 显著增宽，优化药物仍心衰症状，CRT‑P/CRT‑D。
3. 二尖瓣 TEER：继发性二尖瓣反流，FMT 充分优化后仍有症状，评估介入。
4. 晚期 D 期：评估 MCS 机械循环支持、心脏移植。

HFpEF 患者无常规 ICD/CRT 推荐。

五、共病管理重点

1. CKD：SGLT2i、非奈利酮继续使用；RAAS/MRA 用药早期 eGFR 轻度下降属于预期效应，不急于停药，重点监测血钾。
2. 房颤：优先控制心率；抗凝根据肾功能选择 DOAC；心衰合并房颤不建议常规使用决奈达隆。
3. 铁缺乏：无论贫血与否，静脉补铁改善运动耐量与症状。
4. 肥胖 HFpEF：优先 GLP‑1RA 减重，生活方式干预。

六、与 2021 版核心差异对照表

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医学提示：以上为国际指南学习摘要，仅供医学专业人员参考，不替代临床医师个体化诊疗决策。