上午门诊，一个2周前做了三腔起搏器植入手术的患者来就诊，家属颇有怨言：“陆医生，我们相信你，用了十万元钱装了三腔起搏器，2周不到，又是气急又是浮肿”。
我做了起搏器的程控检查，确认起搏器工作良好，同时，也发现了起搏器反复多次的“肺水肿报警”（起搏器带有的监测心衰的一种功能）。
再一问，出院2周，停用了所有利尿剂.......。
这就引出了心衰治疗中“西瓜”和“芝麻”的问题。
西瓜：三腔起搏器
价格昂贵超过10万
手术植入需要高技巧。
近年来国内外指南部分病人作为“一线”治疗手段
芝麻：利尿剂
价格及其低廉
每一个医生都会处方。
用了几十年的传统药物
这个病人是典型的“捡了西瓜，丢了芝麻”。因为丢弃了每天几分钱的利尿剂，使得昂贵的三腔起搏的优势被完全抹杀。
心力衰竭说到底就是“水灾”。心脏功能低下导致肾脏排水受限，水排不出来。
在肢体积水就是“浮肿”
在肺积水就是“呼吸困难”
这不是对水分的管理是心力衰竭治疗的基石，没有它，心力衰竭的所有治疗效果大打折扣。为此我们需要了解以下几点：
1.每个心力衰竭患者家里都要有“体重秤”。就像高血压有血压计，糖尿病需要指端血糖仪一样。
2.需要每天定时间，穿差不多的衣服，统一饭前或是后，测量自己的体重。
3.需要了解自己状态最好的时候的“干体重”，以便比较
4.利尿剂一般情况下需要最小剂量维持。再根据体重情况需要加量或减量
5.体重监测的意义来了：3天增长的体重累计超过1.5kg。提示水分已经开始潴留，隐形水肿已经发生，此时多半你没有任何察觉，但也需要加用利尿剂，限制喝水量，将体重“逼”回干体重。
6.适当的限制喝水，要心衰病人每天喝8杯水来降低血粘度显然是荒谬的。
7.对稳定的心衰病人，适当的限制钠盐即可，6g/天。
8.定期查血的电解质，利尿可能引起电解质紊乱。但不能因为这个就放弃了利尿剂。
9.总之：监测体重，将自身体重稳定在干体重范围波动不超过0.5公斤。
很多病人照着我的方法做了，就明显减少了住院次数。实在超过了限度，自己已经通过增加利尿剂无法解决时，及时入院，我还有其他的办法。
当然，利尿过度，喝水太少，引起容量过低也不行。当你从坐位突然站起后，出现眼睛发黑，头晕时，就是这种情况。此时需要进行反调整。
总结一下：
心力衰竭目前依然是临床难题，值得使用现在所有的办法对付它，三腔起搏器和利尿剂都很重要。可能真的没有“西瓜”和“芝麻”之分。
管理好（容量）体重，是一切治疗的基石，做好这一点，每一个患者和家属都是治疗心衰的专家。