急性心肌梗死心电图可以表现为典型的ST段弓背向上抬高，也可能表现为ST段压低，甚至正常。临床医生应该具有火眼金睛识别危重症的能力，今天就给大家分享一例较典型的易延误识别时机的心梗，与各位临床战友共勉。
病例概况
患者男性，72岁，主因「胸痛半小时」入院，伴有胸闷气短，头晕，大汗，无发热，无咳嗽咳痰。
既往史：高血压病史50余年，血压最高220/110mmHg，自服「厄贝沙坦」、「硝苯地平」控制血压，血压控制在120/80mmHg左右。糖尿病病史10余年，诺和锐早25iu，晚25iu，皮下注射控制血糖，血糖控制水平不详。
体格检查：160/97mmHg，P61次/分，R18次/分，血氧饱和度：98%，心音钝，律不齐，可闻及早搏，未闻及病理性杂音。
辅助检查：入室第一份心电图如下，血糖11.58mmo/L，血常规：基本正常，凝血五项：正常，肌钙蛋白I，CK-MB及NT-proBNP均正常。
患者入院心电图可见明显的室性早搏，右束支传导阻滞，但是不知道是否为新发，但患者的临床症状明显，便马上给予立即嚼服拜阿司匹林300mg，波立维300mg，立普妥40mg。
1小时后复查心电图如下：
患者复查的心电图已经可以看到V1～V6ST段广泛抬高，立即行急诊PCI术，冠脉造影结果显示：LM未见异常；LAD近段重度迂曲，钙化，中段100%闭塞；LCX弥漫病变，狭窄40%～50%；RCA近段60%狭窄，中段斑块，诊断为急性广泛前壁心肌梗死。
病情危重，极易漏诊
1.伴新发完全性右束支传导阻滞的心肌梗死病情危重
（1）急性心梗伴新发完全性右束支传导阻滞（RBBB）患者的冠脉病变多为前降支近段（第一间隔支发出前）或右冠动脉近端的完全闭塞，梗死面积较大，恶性心律失常的发生率较高，且严重泵衰竭的发生率可高达35%～45%。
（2）AMI并RBBB时更易在浦肯野纤维形成稳定的折返环，引起快速、恶性室性心律失常，较无束支阻滞患者死亡率高，预后差。
（3）RBBB的诊断和治疗相对滞后。
（4）急性心梗伴新发RBBB的发生率为3.0%～29.0%，整体上高于LBBB（0.5%～9.0%）。临床对急性心梗伴RBBB的诊断和治疗相对滞后，导致患者错失了最佳治疗时机。
（5）新发RBBB的TIMI血流0级发生率高于新发LBBB（55%vs41.1%）。
（6）新发RBBB的住院死亡率高于新发LBBB（18.8%vs13.2%）。
2.伴新发完全性右束支传导阻滞的心肌梗死非常容易漏诊
RBBB主要影响QRS波群的终末部，心电图出现特征性的R＇波和S波，而急性心肌梗死主要影响QRS波群的起始部。
两者合并发生时，不影响急性心肌梗死的病理性Q波，但是RBBB引起的继发性ST-T改变（右胸导联ST段下移、T波倒置），可掩盖急性心肌梗死早期缺血、损伤性ST-T改变，或削减ST段抬高的幅度。
因此，容易造成临床上早期急性心肌梗死的漏诊。
如何进行鉴别
1.右束支传导阻滞有什么心电图特点：
QRS波群时限增宽；
QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如Ⅰ、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限≥0.04sec；
V1或V2导联的综合波呈rSR＇型或呈M形波，其R峰时限>0.05sec；aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹；
V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；
右束支传导阻滞则主要影响QRS终末向量指向右前方。首先左室间隔除极，形成V1导联初始的小r波，I、V5、V6导联初始的小q波。
2.出现右束支传导阻滞的心电图时，需注意以下几点：
（1）RBBB不影响陈旧性心肌梗死的诊断但影响心肌梗死早期的诊断；
（2）对临床有症状，QRS示RBBB而V1、V2导联ST段不下移，T波不倒置，应想到急性前间壁心肌缺血（梗死）；
（3）如已有ST抬高，应想到实际抬高的程度应比表现的更重；
（4）前间壁心肌梗死合并右束支传导阻滞，V1、V2右束支传导阻滞的心电图特征有所改变，由rSR'型变为qR或QR型。R波消失，由前间壁心肌梗死所致。I、aVL、V5、V6原有的q波减小或消失，右束支传导阻滞的宽顿S波仍然存在。
（5）及时、有效再灌注治疗，不仅能显著降低死亡率，且右束支阻滞常可能逆转恢复。
3.急性心梗伴新发RBBB犯罪血管如何定位
1.右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。
右束支长约5cm，其近段由室间隔前动脉和房室结动脉供血，中段和远段主要由室间隔前动脉供血。室间隔前动脉和房室结动脉由第一间隔支水平发出。
一旦前壁心肌梗死伴有右束支传导阻滞，常常为前降支近段或第一间隔支水平上段阻塞。LAD闭塞，导致前壁或广泛前壁心梗，同时右束支血供消失，导致RBBB，缺血时间延长，与急性心梗同时发生的RBBB将永久性存在。
2.右冠状动脉闭塞也可以导致新发RBBB，故下壁和右室心梗伴新发RBBB也是一组不容忽视的人群。
4.急性心梗伴新发RBBB与指南变迁史
上个世纪90年代的急性心梗指南指出，胸痛症状合并心电图新发LBBB需要与ST段抬高同等对待。而新近研究表明，急性心梗伴新发RBBB的发病率较新发LBBB高，且多为IRA近端完全闭塞，所以此类人群更需要急诊开通IRA，以获得较好的预后。
既往对于急性心梗急诊血运重建的心电图指征，均仅提及ST段抬高及新出现或可疑新