视网膜后膜

视网膜后膜

(一)发病原因
SRM常见于孔源性视网膜脱离和视网膜脱离术后，但在以下情况也可见到：视网膜血管病，如Coats病、糖尿病视网膜病变、视网膜血管瘤、视网膜中央静脉阻塞、视网膜后纤维增生性葡萄膜炎综合征、眼内肿瘤，如虹膜和脉络膜黑色素瘤以及早产儿视网膜病变等。但SRM的处理主要与孔源性视网膜脱离手术复位的关系密切。
(二)发病机制
人们曾认为SRM是视网膜下纤维蛋白凝固所构成。1980年Machemer手术成功地切除了SRM，使组织学研究成为可能。已证实RPE细胞是其主要的细胞成分。其他还可见胶质细胞、巨噬细胞、纤维细胞、肌成纤维细胞等，与视网膜前膜的细胞成分类似。RPE在不同的生化环境中可转变为巨噬细胞样、成纤维细胞样及肌成纤维细胞，并具有合成胶原的能力。巨噬细胞与神经胶质细胞的增生和肌成纤维细胞的转化有关。除了细胞成分外，胶原是SRM的主要基质成分，使后膜形成以胶原为中心的条带或片状结构，与后膜的张力、强度有关。可对抗RPE层的复位力量。术中可观察到当SRM被切断后，退缩回周边部。
(一)治疗
SRM一般不产生明显的影响，无需手术处理。但约1/4的SRM需要手术切断或取出，以便使视网膜复位。
1.手术适应证 阻止视网膜复位的SRM需要切除，这往往要在术中才能决定：①出现“餐巾环”样改变;②术中当切除玻璃体、剥除视网膜前膜后，如果视网膜仍不复位，且有扭曲和收缩时;③有些病例在气液交换后，仍有持续牵拉的证据时。手术目的是松解牵拉，而不是完全切除掉SRM。SRM与RPE层和视网膜外层只在1点或多个黏着，而其他部位可在条带上移动，这是一些病例只需切断而不需去除条带即可使视网膜复位的原因。
2.方法 切除SRM可从内、外两路进行。外路法已不再应用，方法与视网膜下液引流技术相似。而主要应用内路法。为了直接处理增生膜，在完成玻璃体切除后，先剥除前膜，当判断SRM可能阻碍视网膜复位时，才需要切断或切除后膜。
为松解SRM产生的牵拉，要从SRM前或附近作视网膜切开，切口与视网膜的神经纤维平行，以减少视野损害。切口应在上方视网膜或黄斑区之外。具体方法：
(1)如SRM离切口很近，用镊子从原裂孔或视网膜切口伸入，把SRM拉到视网膜切口处切除。去除条带时，应使它垂直于视网膜，避免视网膜切口扩大。可旋转眼内镊，使SRM与视网膜外层和色素上皮层分离再取出。对分支状条带，要抓住分支前较厚的一点。有些条带紧密粘连于视网膜外层，或切除时可能因牵拉而撕裂视网膜时，只需多处切断后膜，而不勉强去除。
(2)对环绕视盘的环形或半月形条带，先在视盘鼻上方作视网膜切开，再剪断之。如一端不退缩，则切除。已剪断的条带如不能切除，就留在眼内。如牵拉仍存在、并阻止视网膜复位，需要增加视网膜切口，完全切除或剪成数段，直到牵拉完全松解。
(3)对后极部半月形的SRM，要作至少90°、通常为90°～180°大的视网膜切开，翻转视网膜，再切除之。如果致密的片状后膜阻止视网膜复位，要作更大范围的视网膜环形切开，或从原巨大裂孔部位翻转视网膜，从视网膜外层分离膜。对视网膜切开处最后要用激光凝固。
3.手术并发症 发生率约为25%，主要包括脉络膜和视网膜出血，未计划的视网膜切口扩大等。出血和切口扩大常发生在牵拉后极部致密的半月形条带时。在切断环形后膜之后，沿视网膜切线方向抽出后膜，将很少发生视网膜切口扩大的情况。对后极部的半月形后膜，只作局部视网膜切开会严重损害视野并波及黄斑，因此在前部做大的视网膜环形切开，翻转视网膜后再切除SRM可能会安全些。术后SRM复发率约为10%。慎重选择手术病例，才能减少并发症。
(二)预后
多数病例可使视网膜在术中复位。术后约一半病例视力提高。少数获得相当的视力，但视力预后明显较差，这与光感受器不可逆的损害、视网膜脱离程度、时间、手术操作接近黄斑及手术次数等因素有关。