一旦发生车祸造成胸部创伤该怎么办
随着人们生活水平的不断提高，各种车辆和司机人数急剧增加，而日益增多的交通事故已成为现代都市的一大公害。据统计资料显示，中国每年车祸死亡20万人，死亡率连续十年世界第一。交通事故的发生多见于头部创伤和肢体创伤，然而医学专家提醒人们注意：胸部损伤不容忽视。
据北京友谊医院胸心血管外科专家介绍，胸部损伤在车祸中经常发生。由于发生车祸时，出血的部位一般比较明显，而胸部损伤具有一定的隐蔽性，较肢体损伤更易致命。胸部是呼吸、循环器官的主要部位，创伤后易引起呼吸和循环功能障碍，出现低氧血症、低血压，甚至休克。如若进行及时的抢救，胸部创伤多可挽救病人的生命，但严重的创伤有时又可迅速地危及生命，若抢救不及时，可导致死亡。
在发达国家约有60%的胸部损伤是由于车祸造成的，在我国胸部创伤约占交通事故的1/3。一般常见于：交通事故发生造成机动车的一部分锐器刺入胸部，而引起胸部损伤；车祸造成的加速或减速伤，减速伤可造成主动脉撕裂伤、心肺挫伤、心脏和隔肌破裂的挤压伤等等。
胸部损伤分为闭合性和开放性损伤。闭合性损伤无伤口，多由于暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部所引起。轻者可造成胸壁软组织损伤，重者可出现肋骨、胸骨骨折，多伴有胸膜腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸。开放性损伤造成的开放性伤口直通胸腔，脏器损伤（心、肺、大支气管等），可出现开放性气胸和（或）血胸，影响呼吸和循环功能。最严重的是由于车祸的发生，司机与方向盘产生剧烈的撞击，严重的胸部挤压伤造成创伤性窒息，此时胸腔内压力升高，使上胸组织毛细血管破裂，造成粟粒状出血，可有鼻、耳道、视神经出血，引起耳鸣、视力障碍，甚至失明。
那么一旦发生了胸部创伤怎么办呢？
首先，保证气道通畅，维持通气给氧，病人若出现烦躁、谵妄、焦虑是低氧血症的早期症状，呼吸时出现三凹征（锁骨上凹、肋间凹、剑突下凹），常说明有气道梗阻，那么在急救现场应迅速清除口腔分泌物，以利于呼吸道的畅通。
其次，若病人出现活动性出血，胸部伤口随呼吸运动有气泡出来，那么在未到达医院之前，立即用相对干净的东西（如：衣服、手巾等），堵住开放的胸腔伤口，使其成为闭合性伤口。
第三，若病人咳血，嘱其不要紧张，不要不将血咳出，以避免窒息的发生。
第四，迅速送往设有胸外科的大医院进行救治。
第五，经积极治疗后，3~7天再来医院复诊，以防继发损伤的出现。
总之，提高胸部创伤的急救水平，深刻认识到胸部创伤的危险性和严重性，是减少并发症的发生和死亡率的关键。在这里，也提醒司机朋友们注意：开车要系好安全带，这在很大程度上可避免胸部的创伤，要严格遵守交通规则，不疲劳、饮酒驾驶，防止交通事故的发生。
高级创伤生命支持之胸部创伤
胸部创伤是导致死亡的重要原因。许多胸部创伤患者在到达医院之前就已死亡；然而，其中很多死亡却能通过快速诊断和治疗予以避免。少于10%的钝性胸伤以及只有15%-30%的胸部穿透伤需要手术干预（通常是胸腔镜术或开胸手术）。事实上，在临床医师学习了这门课程后，大多数遭受胸部创伤的患者能够得到规范的治疗。本章所概括的原则同样适用于医源性胸部损伤，比如深静脉置管术后出现的血胸或气胸，以及内镜术后出现的食管损伤。
低氧血症，高碳酸血症，以及酸中毒常由胸部损伤所致。组织缺氧是由于氧气转运至组织不足所致，原因包括低血容量（失血），肺通气/血流灌注失调（比如，肺挫伤，血肿，以及肺泡塌陷），以及胸内压力改变的关系（如，张力性气胸和开放性气胸）。低灌注会导致代谢性酸中毒。高碳酸血症以及呼吸性酸中毒常由于胸内压力或意识改变合并的通气不足所致。对胸部创伤患者的初期诊治包括初次评估和生命机能的复苏，详细的再次评估，以及确定性治疗。缺氧是胸部损伤最严重的问题，早期干预的目标就是为了预防或纠正缺氧。能迅速威胁生命的损伤应尽可能快速、简单地予以处理。大多数致命性胸部损伤能通过控制气道或恰当地放置胸引管或穿刺针进行处理。再次评估受损伤经过的影响，并需高度警惕具体的损伤。
初次评估：致命的损伤
这些胸部损伤的病理生理学影响是什么：致命的损伤
胸部损伤患者的初次评估开始于气道，接着是呼吸，然后是循环。若发现重要问题应立即处理。
气道
初次评估时必须发现和指出影响气道的重要损伤。气道开放以及气体交换需通过在患者的鼻、口腔以及肺野听诊呼吸运动予以评估。检查口咽部以发现异物阻塞；并观察（呼吸时）肋间肌以及锁骨上窝的变化。
咽喉部损伤能伴随着严重的胸部损伤。虽然临床表现偶尔会很细微，但咽喉部创伤所致的急性气道梗阻却是致命性的。
上胸部损伤能导致可以扪及到的胸锁关节错位，表现为锁骨头向后方脱位，这会引起上气道的梗阻。发现这一损伤时可听诊到上呼吸道梗阻（喘鸣音），如果患者能够说话，则会发现音质的显著改变。处理包括骨折的闭合复位，这可通过伸展肩膀或用锐器持住锁骨（比如巾钳）手法复位骨折。骨折一旦复位，只要患者保持仰卧位，这一损伤通常是稳定的。
呼吸
患者胸部及颈部应该得以完全地敞开，以允许评估呼吸以及颈部静脉。对于钝性伤患者，这可能就需要暂时性地松开颈托。在这种情况下，当颈托松开后颈椎制动就需要积极地进行以固定患者头颅的位置。呼吸运动及质量应通过视诊、触诊及听诊进行评估。
重要的是（也常常不明显），胸部损伤或缺氧的表现包括呼吸频率增加，以及呼吸方式的改变，这通常表现为呼吸逐渐微弱。紫绀在创伤患者是缺氧的晚期表现。然而，没有紫绀不意味着组织氧供充足或气道良好。影响呼吸的严重胸部损伤在初次评估时需要识别并处理，包括张力性气胸，开放性气胸（胸部吸吮伤口），连枷胸和肺挫伤，以及大量血胸。
陷阱
插管后，一个导致左侧胸腔呼吸音消失的常见原因就是插管进入右侧主支气管。再次评估中，在怀疑这一临床表现是由于气胸或血胸所致之前，应确保检查气管插管的位置。
张力性气胸
张力性气胸是气体从肺或胸壁泄露形成“单向活瓣”所致（图1）。气体被动地进入胸腔且没有任何扩散的途径，最终导致受影响的肺完全塌陷。纵膈向对侧移位，导致静脉回流量减少并压迫对侧肺组织。静脉回流量显著减少导致心输出量降低所致的休克常常被归类为梗阻性休克。
导致张力性气胸最常见的原因是合并有脏层胸膜损伤的患者进行正压机械通气。然而，张力性气胸会使病情变复杂，包括其肺实质的损伤没有修复的穿透性或钝性胸伤患者的简单气胸，或在锁骨下、颈内静脉穿刺误操作所致之后。偶然地，如果用敷料不正确封闭或缺损本身形成一个阀门机制，胸壁的创伤性缺损同样可以导致张力性气胸。张力性气胸很少发生于胸椎骨折显著移位。
张力性气胸是一种临床诊断，反映了在患侧胸腔内的气体处于高压状态。治疗不应为等待放射学确诊而延迟。张力性气胸以下面部分或全部症状为特征：
胸痛
氧饥饿
呼吸窘迫
心动过速
低血压
气管向健侧偏斜
单侧呼吸音消失
胸廓饱满但无呼吸运动
颈静脉怒张
紫绀（后期表现）
因为症状类似，张力性气胸易与心包填塞相混淆。区别点是张力性气胸叩诊呈鼓音，气管偏斜以及患侧胸呼吸音消失，这些就是张力性气胸的体征。
张力性气胸需要紧急减压，起初可以快速在锁骨中线第二肋间插入大口径的针头（图2）。然而，由于胸壁厚度的差异，导管扭曲以及其他技术上或解剖上的并发症，这一做法可能不会成功。如果成功，这可使其转变为简单的气胸；然而，穿刺本身导致的气胸的可能性仍然存在，所以对患者反复评估时必要的。
胸壁的厚度影响到穿刺减压的成功率。近期的证据提示125px的穿刺针到达胸腔的机率＞50%，而200px的针则有＞90%的机率进入胸腔。即使有合适型号的针，穿刺也不会每次都成功。确定性治疗需要在第5肋间行胸腔闭式引流（常位于乳头水平），在腋中线前方。