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直肠癌放射治疗规范

作者：admin发布时间：2012-11-01 19:06浏览：次

直肠癌放射治疗规范

一、治疗前临床分期检查
必要检查：
• 血常规及肝肾功能；
• 胸正侧位片；

• CEA ；
• 钡灌肠；
• 直肠镜检查；
• 病理活检；
• 腹部 B 超或腹部 CT ；
• 盆腔 CT ：肝、腹腔淋巴结，直肠、盆腔淋巴结。

选择性检查：

• 直肠内 B 超；
• 腹部及盆腔 MRI 。

二、术前放疗

1. 术前放疗适应症：
(1). 术前临床分期为 T3N0-2M0 ；
(2). 肿瘤距肛门 ≤ 6 cm ，外科医生检查后认为不能保留肛门。

2. 治疗方法：

• 同步放化疗
a. 放射治疗：
• 全盆腔照射 DT 45-50 Gy ，休息 4-6 周，再手术；如果不能手术，则避开小肠，对残存肿瘤进行继续加量至 DT 66-70 Gy 。
• 照射技术（详见照射技术）：常规 3 野等中心照射 /3D-CRT/IMRT

b.同步化疗：常规治疗病人用希罗达 1600mg/m2/d ，分 2 次口服，从放射治疗第 1 日至第 14 日，休息 7 天为一个周期，放射治疗期间用 2 个周期；可以入临床科研组的患者，依各临床计划进行治疗（详见附表一）

三、术后放疗

1. T1-2N0M0 肿瘤局部切部术后放疗适应症：

(1).T1N0 肿瘤局部切除术后放疗适应症：
• 低分化腺癌
• 切缘不净或近切缘
• 伴脉管瘤拴
• 肿瘤 >4 厘米，或侵犯范围 >1/4 肠壁
(2). T2N0 肿瘤局部切除术后放射治疗适应症：
• 是术后放射治疗的绝对适应症
• 伴有上述不良病理预后因素。

2. Miles 或 Dixon 根治术后放射治疗适应症

• 肿瘤位于真骨盆内
• T3-4N0-2
• Any T, N +

3. 治疗方法：

(1)同步放化疗

a. 放射治疗：

(a)全盆腔照射 DT 45-50 Gy 。

(b)照射技术（详见第 3 页）：常规 3 野等中心照射 /3D-CRT/IMRT

b. 同步化疗：常规治疗病人用希罗达 1600mg/m2/d ，分 2 次口服，从放射治疗第 1 日至第 14 日，休息 7 天为一个周期，放射治疗期间用 2 个周期；可以入临床科研组的患者，依各临床计划进行治疗（详见附表一）

4 ．局部晚期（ T4NanyM0 ）直肠癌的放射治疗

• 适应症：

(1). 局部晚期直肠癌 T4N0-2M0 。

(2). 局部晚期直肠癌 T4N0-2M0 ，合并肠梗阻时，先行肠梗阻解除术。

• 治疗方法：

• 同步放化疗

• 放射治疗：

• 全盆腔照射 DT 45-50 Gy 后如果不能手术，则避开小肠，对残存肿瘤进行继续加量至 DT 66-70 Gy 。

• 照射技术（详见照射技术）：常规 3 野等中心照射 /3D-CRT/IMRT

• 同步化疗：常规治疗病人用希罗达 1600mg/m2/d ，分 2 次口服，从放射治疗第 1 日至第 14 日，休息 7 天为一个周期，放射治疗期间用 2 个周期；可以入临床科研组的患者，依各临床计划进行治疗（详见第 5 页）

四、放射治疗技术

• 照射剂量：根治术后照射剂量为 50Gy/25 次 /5 周。

• 照射方法： 采用常规三野等中心照射或适形 / 调强照射

a. 普通三野等中心照射：
• 定位方法：定位前经肛门注入约 20-50ml 钡剂（ Dixon 手术患者），或在原肛门处、现会阴疤痕处放置金属标记。俯卧位，垫有孔塑料泡沫板；一后两侧野照射，剂量比为 2:1:1 ，侧野用 30 度楔形板。
• 照射范围：包括瘤床、骶前软组织、髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕。上界 L5 锥体下缘，下界为闭孔下缘（ Dixon 手术）或会阴疤痕放置金属标记处（ Mile's 手术），外界真骨盆外放 1 厘米。两侧野后界包括骶骨外侧皮质，前界在造影剂显示直肠前壁前 2-3 厘米（ Dixon 手术），或根据术后盆腔 CT 片，包括膀胱后 1/3 处（ Mile's 手术）。

b. 适形 / 调强适形照射：

预备： 口服泛影葡胺 20ml+1500~2000ml 水，每次 400~600ml 。定位时垫有孔泡沫板，俯卧位，在体表大致确定中心，以层厚 0.5 cm 进行扫描，采集约 50~80 张 CT 图像。要求进行 CT 增强扫描，但如果患者对造影剂过敏或高龄、有合并症时，可以不作增强•

靶区的定义及勾画：
• 临床靶区（ CTV ）：包括瘤床、骶前软组织、骶 3 上缘以上的髂外血管和部分髂总血管、骶 3 上缘以下的髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕 (Mile's 手术 ) 。具体范围：上界 L5 锥体下缘，下界为闭孔下缘（ Dixon 手术）或会阴疤痕（ Mile's 手术）。侧界为真骨盆内缘，前界包括充盈膀胱后壁 1/4~1/3 ，后界包括骶骨皮质一半（骶 3 上缘以上）和骶骨皮质后缘（骶 3 上缘以下）
• 计划靶区（ PTV ）：在 CTV 的范围上扩大 1.0cm 。
• 正常组织和器官的勾画：包括双侧股骨头、膀胱、照射范围内的小肠（需勾画到 PTV 最上层的上两层）和睾丸。

五、毒副作用的评价

通过 CTCAE v3.0 评价同步放化疗中出现的毒副作用，主要有以下几方面：

• 血常规；

• 胃肠道毒副作用：如腹泻、恶心、大便失禁等； • 其它：如神经毒性反应等。

六、随诊

• 体格检查、大便隐血、血常规、血液生化：每三月一次至 2 年，然后，每 6 月一次至 5 年。
• CEA ：治疗前 CEA 阳性病人，每 6 个月至 2 年，然后，每年一次至 5 年。
• 胸片：每 12 个月一次至 5 年；如果肝或腹腔转移切除术后，每 6 月一次至 5 年；肺转移切除术后，每 3 个月一次至 5 年。
• 腹部 CT ：每 6 个月至 2 年，然后，每年一次至 5 年。
• 胸部 CT ：肺转移切除术后每 6 个月一次至 2 年。
• 结肠镜检查：每年一次至 5 年。

附表一：药物常见毒性反应（ CTC 3.0 ）（部分）

毒性	1级	2级	3级	4级	5级
1 血液学血红蛋白 G/L 白细胞 (10 9 /L) 血小板 (10 9 /L) 粒细胞 (10 9 /L)	< 正常值 -10.0 < 正常值 -3.0 < 正常值 -75 < 正常值 -1.5	<10.0-8.0 <3.0-2.0 <75-50 <1.5-1.0	<8.0-6.5 <2.0-1.0- <50-25 <1.0-0.5	<6.5 <1.0 <25 <0.5	死亡死亡死亡死亡
感染	－	－	存在	威胁生命
恶心	食欲下降但能进食	进食减少但体重无明显下降或脱水。暂时输液 <24 小时	摄入量明显减少，需输液、鼻饲	威胁生命	死亡
呕吐 (vomiting)	治疗期间 24 小时呕吐 1 次	治疗期间 24 小时呕吐 2-5 次	治疗期间 24 小时呕吐 3 6 次；或需输液	需胃肠外营养；或顽故性呕吐、衰竭	死亡
食欲不振	食欲下降但不影响正常进食	食量下降，但体重无明显下降	体重明显下降，需输液或鼻饲	出现危及生命的并发症	死亡
腹泻（未行结肠造瘘） (diarrhea)	在基准每天大便次数上增加 <4 次。	每天大便增加 4-6 次；伴夜间大便；需输液，时间 <24 小时；	每天大便增加 3 7 次；或失禁；或需胃肠外支持纠正脱水（输液时间 >24 小时；需住院治疗；	出现危及生命的并发症或循环衰竭	死亡
腹泻（结肠造瘘）	假肛排泄物轻度增加，稀稠、水样。	假肛排泄物中度增加，水样便，但未影响日常活动。	稀稠、水样排泄物显著增加，已影响到日常活动。	出现危及生命的并发症或循环衰竭	死亡
腹痛（绞痄性）	轻度疼痛，未影响功能活动	中度疼痛，影响功能活动但未影响日常生活	严重疼痛，严重影响了日常生活	机能障碍	死亡
肠炎	无症状性、仅有影像学表现	腹痛，伴粘液或血便	腹痛，伴发热，大便习惯改变伴肠梗阻，有腹膜刺激征	危及生命的并发症（如穿孔、出血、坏死），有手术指征	死亡
胃炎 (stomatitis)	无痛性溃疡、红斑；或轻度疼痛但无病变	出现症状，影响胃的功能；需输液但 <24 小时	症状明显加重，严重影响胃功能，输液时间 >24 小时	出现危及生命并发症，需行胃切除术	死亡
手足综合症	轻度皮肤改变、麻木、无痛性水肿，不影响日常生活	明显皮肤改变（水肿、脱皮、出血）、出现疼痛，影响日常生活	溃疡性皮炎，严重疼痛影响功能	----	----
神经毒性——感觉	轻微感觉异常 ( 包括麻刺感 ) ，深部腱反射缺失	中度客观性感觉缺失或感觉异常 ( 包括麻刺感 )	重度客观性感觉缺失或感觉异常，影响日常生活	持久性感觉缺失，影响功能	死亡
神经毒性——运动	自觉无力；无客观发现	中度自觉无力，无重要的功能损害	自觉无力伴功能损害	瘫痪	死亡
放射性皮炎 *	轻微的红斑，轻度皮肤干性反应	散在的红斑，因皮肤皱褶而导致的皮肤湿性反应或中等度水肿	融合的、湿性皮肤反应，直径 3 2.0 厘米	皮肤溃疡、坏死或出血	死亡
发热——无感染存在	38.0-39.0 o C	39.1-40.0 o C	>40.0 o C 小于 24 小时	>40.0 o C 超过 24 小时；或发热伴低血压	死亡
体重增加或丧失	5.0-<10%	10-<20%	3 20%	--	--
胆红素 (bilirubin)	>ULN-1.5xULN	1.5-3.0xULN	3.0-10xULN	>10.0xULN	----
转氨酶 SGOP/SGPT	￡ 2.5xN	2.6-5.0xN	5.1-20.0xN	>20.0N	----
AKP	￡ 2.5xN	2.6-5.0xN	5.1-20.0xN	>20.0N
Cr	>ULN-1.5xULN	1.5-3.0xULN	3.0-6.0xULN	>6.0xULN	死亡