彩超引导下痔动脉结扎和肛垫修复术的新进展

 
  痔是一种常见病和多发病。自20世纪70年代以来，随着解剖学、组织学和病理生理学的深入研究，人们对痔的本质和治疗有了全新的认识。在痔的治疗上已放弃逢痔必治的理念，无症状的痔无需治疗，有症状痔的治疗主要是纠正病理生理改变，解除症状，而非消除痔体。手术范围不宜任意扩大，主张在手术中尽可能保留肛垫组织。在手术方法上由过去的尽可能彻底地将痔切除，改为通过手术将脱垂的肛垫复位，手术中尽可能保留肛垫的组织结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响肛门精细控便功能的目的。因此，消除症状、修复肛垫的微创外科手术，已成为肛肠外科医师努力的方向。近几年出现的彩超引导下痔动脉结扎和肛垫修复术作为一种简便、安全的微创外科治疗手段，给欧、美、俄、澳、韩等国家的肛肠外科医师提供了新的治疗手段，成为了痔病患者的福音。现就彩超引导下痔动脉结扎和肛垫修复术发展史、手术适应症和禁忌症、手术操作要点、手术治疗效果及并发症、手术治疗的原理等方面进行综述。
 
一、彩超引导下痔动脉结扎和肛垫修复术的发展史  1995年日本学者Morinaga等报道了利用带有多普勒超声探头的Moricorn直肠镜进行痔动脉结扎术，认为使用Moricorn直肠镜进行的痔动脉结扎术简单和安全，并且非常有效。随后匈牙利、德国、意大利、俄罗斯等国家相继研发出用于痔动脉结扎术的多普勒超声诊断治疗仪，推动了这项新技术的广泛开展。然而，彩超引导下痔动脉结扎术有它的局限性，出血症状也许在手术之后可立即改善，但是痔核脱垂的改善是困难的，因为痔核需要很长的时间才能萎缩。于是Scheyer提出了彩超引导下痔动脉结扎和肛垫修复术，并且特别设计了痔治疗系统的直肠镜，帮助该手术规范化开展应用。目前，该手术的疗效可使85%的患者症状完全缓解，90%的患者对疗效满意。
 
二、   手术适应症和禁忌症  对Ⅰ-Ⅳ期痔病患者进行的彩超引导下痔动脉结扎和肛垫修复术后随访研究认为，该手术是一种适用于各期痔疮、尤其是Ⅲ-Ⅳ期痔疮的最低侵袭性微创外科手术。有关禁忌症的问题，Sohn等明确指出，痔动脉结扎术不适用于外痔患者以及服用华法林或阿司匹林等抗凝血剂治疗期间的病人。
 
三、   操作要点  彩超引导下痔动脉结扎和肛垫修复术的手术操作相对容易掌握，手术需要使用的设备和器械包括：多普勒超声痔动脉检测诊断仪，多普勒超声传感器、手术操作窗和内光源的特殊肛门镜，专用长柄持针器，缝针，推结器，长线剪等。手术体位多采用膀胱截石位。麻醉方式可采用局麻或腰麻，或采用全身麻醉。
 
手术的第一步先进行痔动脉结扎，结扎所有可能探测到的痔动脉。一般每个患者能找到的痔动脉为3-6条不等，对于个别痔核非常大的患者可以找到超过6条的痔动脉。第二步，缝合固定脱垂痔核，多数患者进行粘膜固定主要在三个位置：3、7和11点。置入肛门镜，操作窗口对着粘膜需要固定的位置，用可吸收的2-0缝合线从齿状线上大约5cm至接近齿状线为止，实行缝合打结，固定脱垂痔核。多普勒超声痔动脉检测诊断仪可以检测出痔动脉深度和血流速度，指导手术医师控制合适的缝合深度。
 
四、   手术治疗原理  Shelygin等及Schurman等认为，结扎直肠上动脉远支减少了流入痔核的血流，而齿状线上2-3cm痔动脉的“8”字缝扎同时也起到将痔核悬吊固定在肛管直肠肌层的作用，从而减轻痔疮的脱垂状况。而肛垫修复术的实质是肛垫固定术，通过纵向缝合，把脱垂痔核缝合固定在其粘膜下层的支持组织上，达到提举脱垂痔核的目的。通过彩超引导下痔动脉结扎和肛垫修复术，痔核的血流供应减少，动脉网部分血流供应被阻断，但是剩余的动脉仍然能够提供组织足够的血液营养。
 
五、   疗效和并发症  目前，彩超引导下痔动脉结扎和肛垫修复术的临床研究发现，该手术的近期疗效非常肯定，但远期疗效还有待进一步的观察和评估。近年来的临床报道未发现严重的手术并发症，术中及术后的疼痛一般均是轻度疼痛，很少出现需要止痛药物处理的中度以上疼痛，而且，疼痛的发生率也非常低，多在2%-8%之间。虽然手术结扎了肛管的痔动脉，但并没有看到肛管局部缺血的迹象，也无溃疡和坏死等并发症。
 
总之，彩超引导下痔动脉结扎和肛垫修复术作为一种痔疮微创治疗技术，可以为肛肠外科医师治疗痔疮时提供一种新的选择，随着该手术在临床上的进一步开展应用，对它认识将更加深刻。
 
门诊时间：周一下午，  周六上午 

伍溢文   主任医师 教授

株洲市中心医院  普外科