重症心脏瓣膜病的外科治疗

 
周新明   主任医师 教授

江门市中心医院  心血管外科
摘要  目的:总结重症心脏瓣膜病的外科治疗结果,探讨提高早期生存率的措施。方法:自2000年6月至2005年7月,对78例重症心脏瓣膜病患者施行瓣膜替换术。其中单纯二尖瓣置换12例, 二尖瓣置换+三尖瓣成形22例，单纯主动脉瓣置换8例，二尖瓣+主动脉瓣置换+三尖瓣成形35例,二尖瓣置换+冠状动脉旁路移植术1例。结果:早期死亡3例,术后并发低心排血量2例,心室颤动治疗无效死亡1例。死亡率7.69%。随访53例,平均随访2.5年,死亡5例。结论:对重症心脏瓣膜病患者,注重改善术前心功能,掌握手术时机,尽量保留瓣下组织，选择合适瓣膜，重视围手术期处理,可提高手术成功率。

Surgical Treatment of Valular Heart Disease

Abstract Objective:In order to improve the results of valve replacement for the patients with severe valvular been disease.Methods A retrospective study was carried out review experience.Between June 2000 and July 2005,78 patients with severe valvular disease been underwent surgical treatment of valvular replacement.In all of them, Mitral valve replacement was performed in 12 cases ； Mitral valve replacement additional tricuspid annuloplasty was performed in 22 cases ; Aorticvalve replacement was performed in 8 cases ；Both mitral and aortic valve replacement additional tricuspid annuloplasty was performed in 35 cases. Mitral valve replacement additional coron aryartery bypass grafting was performed in one case;Results In all 78 cases,72 cases cured,3 cases failed post-operativce early,2 cases failed because pump failure,one case failed because ventriclure fibrillation..Conclusion：Mitral valve replacement with preservation of valve and the subvalvular structures,correct selection of artificialvalves in both mitral and aortic valve replacement, and  enhancing post-operativce treatment can significantly improve the results of valve replacement for the patients with severe valvular heart disease.

keywords: surgery   severe valvular disease   valvular replacement.

关键词　外科手术　重症心脏瓣膜病　瓣膜置换

重症心脏瓣膜病多伴有心功能严重衰退,手术难度大,危险性高,术后症状改善少,死亡率高。但随着近年研究的广泛开展和深入,人们对其病理生理变化有了较充分的了解,心肌保护、手术技巧和围手术期处理技术进步,此类病人的手术疗效和远期效果有了明显提高。我院心外科自2000年6月～2005年7月共收治重症心脏瓣膜病78例,占同期手术病例的13.1%。现报道如下：

1　临床资料与方法

1.1　一般资料　

本组男34例,女44例。年龄为16～62岁,平均43±14岁。病程1～26年(平均8.1年)。均为风湿性心脏瓣膜病,主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜病变者41例;二尖瓣病变者29例,主动脉病变者8例。其中二尖瓣闭式扩张术后再换瓣者14例;合并三尖瓣关闭不全者55例。按NYHA分级心功能Ⅲ级22例,Ⅳ级56例,。伴脑梗塞后遗症4例,中度以上肺功能损害19例,不同程度肝功能损害12例。心胸比率0.67～0.91(平均0.71)。心电图示:心房纤颤59例,频发室性早搏10例,右心室肥大劳损13例,左心室肥大劳损22例,双心室肥大劳损31例。左心室舒张末径60～95mm,平均74.5mm。

1.2　手术方法　手术方法全组于中度或深度低温体外循环下手术,心肌保护由主动脉根部或冠状动脉口灌注高钾停搏液加局部冰盐水降温。部分病例自冠状静脉窦作逆行灌注。阻断主动脉后，灌注高钾4:1温血停搏液以心肌保护,首次剂量为20～30ml/kg,主动脉阻断间隔30分钟,复灌高钾冷血停搏液一次,剂量为首次剂量的1/2,估计在开放主动脉前10分钟，再次灌注含钾温血停搏液一次，剂量为首剂的1/3。术式：二尖瓣置换(MVR)12例, 主动脉瓣(MIR)置换8例，二尖瓣置换+三尖瓣成形(MVR+TVP)22例，二尖瓣+主动脉瓣置换+三尖瓣成形(BVR+TVP)35例,二尖瓣置换+冠状动脉旁路移植术(MVR+CABG)1例。均使用机械瓣膜。二尖瓣替换术全部采用经右心房-房间隔切口的连续缝合或间断缝合,主动脉瓣替换均褥式间断缝合12～15针;55例合并三尖瓣关闭不全者均采用De’Vega法环缩术。所有病例体外循环时间85～280min,平均118min;主动脉阻断时间52～280min,平均82min;心脏自动复跳59例,电击复跳19例。复温开始超滤,根据病人的血容量、胶体渗透压、红细胞压积,选择超滤的速度和滤出的量,停机后选择改良超滤。本组病人的滤液为1500～5000ml,平均2500ml。

2　结　　果

本组共死亡6例，术中脱机困难，勉强脱机后术后早期死亡3例,2例死于术后低心排综合征,1例于术后第8天突发室颤治疗无效死亡,死亡率7.69%,其余72例顺利出院。术后随访53例，时间为4个月～3年,平均2.5年，死亡5例。心功能恢复至Ⅰ级10例、Ⅱ级24例、Ⅲ级14例。术后心胸比例有不同程度缩小。

3　讨　　论

3.1　重症心脏瓣膜病的诊断标准　重症心脏瓣膜病判断标准:重症心脏瓣膜病判断标准各家不一,均从不同角度反映重症的程度。我们参照龙国粹等[1]制定的标准:(1)心脏功能Ⅳ级;(2)心胸比率大于0.70;(3)超声心动图示左心室舒张末期内径大于60mm;(4)中度以上肺功能损害;(5)心电图示左心室肥厚伴劳损或双心室肥厚;(6)急症换瓣;(7)二次手术;(8)双瓣膜替换术;(9)肝、肾、脑等脏器功能损害。凡符合其中二种者为重症心脏瓣膜病。

3.2　重视术前准备,把握手术时机  风湿性心脏瓣膜病患者,心功能损害的程度是影响预后的主要因素已为大家共识[2]。术前应注重改善心功能,除应用强心利尿、扩张血管药物外,本组强调心功能Ⅳ级者术前1周给予静脉滴注极化液(GIK),每天1000ml,可增加心肌糖原储备,提高心肌对缺氧的耐受性。术前加强呼吸功能锻炼和改善全身营养状况,积极纠正贫血和低蛋白血症,从而减少心原性恶液质患者术后并发症、降低死亡率。心功能术前准备以较治疗前提高Ⅰ级为最佳。部分心功能极差的重症患者,经过积极的术前准备仍无改善,应及时手术,不要长期等待,以至丧失手术时机。可给予高压氧治疗,以增加血氧含量,改善全身的缺氧状态,提高血氧分压和血氧弥散能力,使有氧代谢旺盛,糖、蛋白质及脂肪代谢顺利,ATP产生增加。

3.3  心肌保护在重症瓣膜病中尤为重要,早年我院使用高钾冷晶停跳液保护心肌,但术后低心排发生率高;近年我们采用高钾冷血停跳液保护心肌, 含血高钾停跳液温冷温顺序灌注,可使心肌细胞内充分合成高能磷酸盐用以贮备,并使心肌高能磷酸盐储备超过心脏复跳后的能量消耗,减少再灌注损伤。术后低心排发生率明显降低,高钾冷血停跳液保护心肌比高钾冷晶停跳液保护心肌效果好,可采用。术前巨大心脏,心功能较差的患者,全身组织尤其是心肌组织明显水肿;体外循环往往引起毛细血管通透性增加和全身水蓄积,导致多器官功能障碍。所以有计划有目的地应用超滤,排除体内多余水分,浓缩血液,增加血液携氧量,减轻脏器组织水肿,有利于术后心肾功能的恢复[2]。

3.4  瓣膜的选择和手术操作

3.4.1瓣膜的选择与匹配　通过长期的临床应用观察,作者认为,中国人体重轻,不宜选用过大型号瓣膜。体重在65kg左右者,选择25～27号二尖瓣即可,以关闭不全为主,左室明显扩大者,选用27号。主动脉与二尖瓣应相差1～2个型号,一般选择21～23号。不宜选择过大型号的人工主动脉瓣,以免影响传导系统,导致严重心律紊乱,或冠状动脉开口受压致血流障碍,造成心肌缺血、心力衰竭,甚至心搏骤停等严重并发症。

3.4.2  保留瓣下结构(PMVR)的二尖瓣置换术　此手术最早由Lillehei所提出[4],直到上世纪80年代才被众多实践证实其价值,因瓣下结构在调节舒张期左室壁的扩张和收缩期左室壁的张力方面相当重要,而且在束缚二尖瓣瓣环和乳头肌方面附着于前瓣的腱索发挥的作用更大。Okita[5、6]等发现完全保留瓣下结构的二尖瓣置换术后,早期左室前基底部、前外侧和左室长轴等部位显示良好的室壁收缩运动。此术式尤其对于巨大心脏患者,能降低术后低心排综合征的发生率及其病死率。本组病人中我们选择瓣环增大、瓣叶腱索、乳头肌改变尚可无明显钙化、融合、挛缩的大左室瓣膜病人行保留后瓣或保留全瓣的二尖瓣置换术,均收到良好的效果。我们体会, MVR二尖瓣装置保留与否,保留多少,应根据心脏彩超检查左室腔的大小,二尖瓣病变类型,程度轻重等情况综合判断,主要视术中具体情况而定。

3.4.3  积极处理三尖瓣病变　对于中度以上三尖瓣关闭不全须同时处理三尖瓣,以改善右心室功能。据报道[7],多数功能性三尖瓣关闭不全在左心瓣膜病纠正后并不能自行改善,仍有53%的患者存在功能性返流,42%患者持续存在右心衰竭。采用De’Vega环缩术作三尖瓣成形,围术期恢复较好,远期效果满意。本组1例二尖瓣、主动脉瓣联合病变合并中度三尖瓣关闭不全,因忽视行De’Vega环缩术而致术后早期出现右心功能不全,应引以为戒。

3.5 术后处理　巨大左室由于术前肺、肾等主要器官有不同程度的功能减退和损伤,故术后应密切监护,有针对性地积极处理。持续应用正性肌力药物及硝普钠提高心肌收缩力,减轻心脏负荷,保证重要组织器官的血供。术后宜适当延长多巴胺和多巴酚丁胺使用时间,因为严重二尖瓣关闭不全的病人左室收缩时血返流进入左房,使左室后负荷降低,故术前超声检查EF可在较高的水平,但由于左室肥厚和心肌的退行性变,使左室收缩功能降低。行MVR后,左室后负荷突然增高,大多数病人EF降低,并可持续2周左右,故须延长多巴胺和多巴酚丁胺的使用时间,停药后,继续用地高辛。根据血压、左房压、中心静脉压及尿量来调节补液量。主要补充胶体液,同时加强利尿脱水治疗,消除组织间质水肿。术后呼吸机辅助通气期间,要加强呼吸道管理,定期吸痰以保证呼吸道通畅。如果术前充分呼吸功能锻炼及肺呼吸功能改善,术后12～24ｈ即可早期拔除气管插管。如果术后呼吸功能较差,应辅助呼吸支持24～72ｈ。沈家宜等[8]报道对肺间质水肿引起的低氧血症,如将吸入氧浓度(FiO2)提高到0.6,PaO2仍未达到10.7KPa(80mmHg),除加强强心利尿外,使用呼气末正压通气(PEEP)效果良好。小左室术后应防止前负荷过度而致左心衰,左心室萎缩者应用正性肌力药至少1周,出院后强心药治疗至少半年。如因左室萎缩而致心脏破裂者,应予体外循环下用长条状涤纶或自身心包补片修补,同时加用组织生物胶救治,已证明左心辅助循环或主动脉囊内反搏是治疗术后低心排有效而可靠的方法。