胃肠外科常见病诊疗常规

术前外科手术相关检查：

1）血、尿、便常规＋潜血、血型2）生化20，电解质，DIC全项3）HbsAg,抗HIV，抗HCV，康瓦氏反应

4）胸片正侧位，心电图5）60岁以上或合并呼吸系统疾病的病人查血气

1、结直肠癌：

1）结肠镜（检查前晚清洁灌肠）2）腹部B超、腹部CT（直肠癌查盆腔CT）3）钡灌肠（检查前晚清洁灌肠）

4）PC12

2、胃癌：

1）胃镜 2）腹部B超、腹部CT3）上消化道造影4）PC12

3、甲状腺疾病：

1）颈部软组织相2）颈部B超3）甲状腺核素扫描4）甲5项、TG、TM5）耳鼻喉科会诊

4、胆道结石：

1）腹部B超2）胆管结石须行CT

5、梗阻性黄疸：

1）胃镜 2）腹部B超、腹部CT3）上消化道造影4）根据情况行ERCP（MRCP）或PTC5）PC12

术前准备：

备皮、青霉素皮试、术晨禁食水

1、 甲状腺手术：

1）指导病人练习手术体位

2）甲亢病人术前2周开始口服卢戈氏液5滴Tid，每天每次增加一滴至16滴Tid，维持3天后手术

3）配CRC 200-400ml

2、胃手术：1）术前晚灌肠1次2）有幽门梗阻的病人清洁洗胃3）配CRC 400-600ml4）术前留置胃管、尿管

3、肠道手术及可能涉及肠道的手术：

术前3天：少渣半流食

红霉素 500mg po Bid甲硝唑 400mg po Bid灌肠 QN

术前1天：流食

20％甘露醇 250ml兑5倍水 po st

术前晚及术晨清洁灌肠

留置胃管、尿管

配CRC 400-800ml

有结肠造口的病人

术前7天起停用常规饮食

术前第7天～第4天，每日口服瑞素3 瓶

术前第3天～术前1天，每日口服瑞素3瓶，同时如前法服用红霉素和甲硝唑，手术前日同前法服用甘露醇，术晨禁食水（不灌肠）。

4、PPH术：

术前1天20％甘露醇 250ml兑5倍水 po st 术前晚术晨清洁灌肠 术晨留置尿管

5、疝手术：

术前晚灌肠1次

术后处理：

1）止血药：氨甲环酸0.4g ivgtt st

（根据情况加用立止血 1ku iv 小壶 st；维生素k1 10mg iv 小壶 st）

2）抗生素：青霉素皮试（-）：优立新1.5g Bid or 安灭菌 2.4g Bid

甲硝唑 0.5g Bid or 福 得 0.6g Bid

青霉素皮试（+）：利复星0.2g Bid

甲硝唑0.5g Bid or 福 得 0.6g Bid

年龄>70岁者慎用利复星和甲硝唑,年龄<16岁者不用利复星

3）高龄、创伤大或合并心血管、呼吸系统疾病者予吸氧、心电血压血氧监测

4）术后第2日复查血常规、电解质

甲状腺手术：

1）床旁备气管切开包24小时

2）甲亢病人手术当日予卢戈氏液2ml ivgtt st，术后第1日起口服卢戈氏液16滴Tid，每天每次减少一滴至3滴Tid后停药

3）术后24－48小时拔除伤口引流管

4）连用3天静脉抗生素，后改口服至拆线

5）行双甲次全切除及以上范围的病人术后1－2周复查甲5项

疝成形/修补术：

1）阴囊托起

2）平卧24小时（未放置补片者平卧72小时）

3）伤口压沙袋12小时

4）连用3天静脉抗生素，后改口服至拆线

胃肠道手术：

1）输胶体液500－1000ml/日

2）术后第2日起予静脉营养至进食后停用（医保病人）或减量

3）各引流管接引流袋，记出入量

4）已拆线、拔管且体温正常3天以上可停用静脉抗生素

PPH术（痔上粘膜环切术）：

1）术后8小时拔除肛门内填塞的油纱卷

2）连用3天静脉抗生素

二、手术治疗：

1． 结直肠癌根治手术

1）腺瘤性息肉和绒毛状腺瘤/绒毛管状腺瘤经内镜息肉切除病理提示癌变的病例存在以下因素者：

①腺瘤性息肉：癌变累及基底部、低分化/未分化癌、区域淋巴结肿大、息肉切除标本切缘阳性

②绒毛状腺瘤/绒毛管状腺瘤：标本不完整、癌侵及粘膜下层或更深、低分化/未分化癌、区域淋巴结肿大、息肉切除标本切缘阳性

2）Ⅱ期和Ⅲ期（DukesB、DukesC期）的病变

：经肛门局部切除病变手术

经直肠内超声诊断为I期的直肠癌符合以下条件可考虑肿瘤<30％肠腔周径；肿瘤 <3cm；边界清楚；活动，不固定；距肛缘8cm以内；无血管淋巴管或周围神经侵犯；中－高分化

2． 一期造瘘二期根治手术

未及准备的合并梗阻病例

3． 结直肠癌根治术+转移灶切除术

Ⅳ期（DukesD期）病例若转移灶可切除（可切除的肺转移灶：1～3个转移结节）

4． 姑息性切除或造瘘

Ⅳ期（DukesD期）病例若转移灶不可切除，为减轻梗阻、出血、疼痛

三、辅助治疗：

1）Ⅱ期（DukeB期）的病例可选择观察或行辅助化疗；

2）Ⅲ期（DukesC期）及以上的病例必须行辅助化疗。直肠癌可选择加盆腔放疗。

基础化疗方案：

De Gramont方案：D1＝D15, 3W×6

CF 200mg/m2

5％GS 500ml ivgtt D1,(0-2ndhr)

5-FU 400mg/m2 iv bolus D1,(2nd hr end)

5-FU 1200mg/m2

NS 250ml CIV 48hr(2nd-50th hr)

CF 200mg/m2

GS 500ml ivgtt D2,(24th-26th hr)

5-FU 400mg/m2 iv bolus D1,(26th hr end)

备选方案： FUFOL Id 方案（Mayo Clinic）

Capecitabine口服方案

强化化疗方案： FOLFOX4方案：D1＝D15, 3W×6

草酸铂 85-130 mg/m2

5％GS 500ml ivgtt D1 2-6hr 泵人

接De Gramont方案

* 强化化疗方案适用于：Ⅱ期以上的低分化癌、粘液腺癌、印戒细胞癌，有转移的病例，行姑息切除的病例，无法切除肿瘤的病例，肿瘤复发的病例。

备选方案：FOLFIRI方案（5－FU/leucovorin/irinotecan） PCT+CDDP+ De Gramont 方案Xeloda口服方案

四、随访复查：

1．门诊复查：

术后2年内，每3个月一次；第3～5年，每6个月一次；

（术后第1～3年，每3～6个月一次；以后每年一次）

内容：问诊、体格检查、CEA、胸片、腹部/盆腔B超、血常规、肝功能

2．结肠镜：若术前由于梗阻未行该项检查或肠镜不能通过，术后3～6个月内查结肠镜；术前有全结肠镜检者，术后1年时复查；结肠镜复查阴性者，每3年复查1次；复查发现息肉者，需1年后再次复查

3．Ⅳ期的病例行结/直肠癌根治术＋转移灶切除术后，需每2～3个月复查CEA，每3～6个月复查胸部、腹/盆腔CT。

4．CEA连续升高的病例：详细体检，结肠镜检查、胸部及腹/盆腔CT。结果阴性者，每3个月复查胸部及腹/盆腔CT。

5随访复查发现的复发/转移病例，若为可再次手术的局部病灶，手术切除后辅助治疗6个月，重新开始随访。

五、挽救性治疗：

对于无法切除病变或多发病变的患者，评估其功能状态(Performance Status,PS)2

PS 0～2：能耐受强化治疗者，选用强化化疗方案或其备选方案，肝转移者可选用肝动脉灌注/栓塞治疗；

不能耐受强化治疗者，选用基础化疗方案或其备选方案。

PS ≥3： 支持治疗。若PS有改