腰椎间盘突出症诊疗常规

[定义]

腰椎间盘发生退行性病变以后，因某种原因（损伤、过劳等）导致纤维环部分或全部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症状者，称为腰椎间盘突出症。

    [检查程序]

    1.问诊。仔细询问患者病史、疼痛的性质、伴随症状、既往病史等。有无下腰部疼痛，或向下肢放射性疼痛，放射痛是否过膝；持续性或间歇性加重之单侧或双侧坐骨神经痛，麻木沉重，或因咳嗽、喷嚏而加重。

    2.望诊。患者行走是否困难，表情是否痛苦。腰部皮肤有无红肿、瘀血；脊柱有无畸形；腰椎是否侧弯、平腰或后凸畸形；或躯干偏歪于一侧，不能自如站立；或间歇性跛行，行走时下肢无力，下蹲后症状减轻。

3.查体。

（1）触诊。腰椎有无明显侧突畸形；腰部能否触及到结节或条索状物，局部肌肉是否紧张；棘突旁有无压痛点，并向下肢放射；腰后伸按压痛点是否疼痛加剧；病久患肢肌肉是否萎缩，感觉是否迟钝，  背伸力是否减弱或消失等症。

（2）腰部活动度。腰部前曲、后伸、侧弯活动、左右旋转是否受限。

（3）神经支配区感觉情况、腱反射、肌力，常规检查试验，如直腿抬高或加强试验是否阳性。病理反射是否引出，如巴彬斯基氏征、奥本罕姆氏征、戈登氏征。

     4.影像学检查。如X线片显示腰椎是否侧弯、增生、椎间隙不等宽或狭窄（包括正位、侧位片）。CT、MRI有无阳性提示。

    [诊断依据]

    1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

    2.常发生于青壮年。 

    3.腰痛向臀部及下肢放射过膝，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

    4.脊柱侧弯，腰生理曲度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。

    5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程久者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，  趾背伸力减弱。

    6.影像学检查。X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT和MRI检查可显示椎间盘突出的部位和程度。

[鉴别诊断]

急性腰扭伤表现为腰肌痉挛，可出现保护性脊柱侧弯，下肢放射性疼痛，但放射痛不过膝关节，或直腿抬高牵涉性受限，但无椎旁的压痛放射症状，屈颈试验阴性。

坐骨神经炎常有感受风寒湿病史。下肢持续性刀割样疼痛，夜间尤为明显。腰椎外观无畸形，无椎旁压痛。下肢直腿抬高虽可出现阳性反应，但抬腿角度一般在50°以上。

腰臀部肌肉、筋膜炎可出现腰臀部疼痛，其性质为烧灼样疼痛，但无腰椎侧弯畸形。

梨状肌损伤可出现腰腿痛，或下肢放射痛，或直腿抬高50°～70°受限，大于70°则疼痛缓解，梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性，腰椎外观无畸形，无椎旁压痛与放射症状。

腰椎或骶髂关节结核患者腰部怕受震动，叩击患部可有剧烈疼痛，常有低热，红细胞沉降率增高，可能有肺结核史。X线片显示腰椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有骨质破坏、寒性脓肿，也可发现腰椎小关节破坏。

椎管狭窄症可引起神经根压迫症状，表现为间歇性跛行，站立行走时症状加重；卧床、下蹲时症状减轻。X线片显示腰椎间隙变窄，关节突肥大而靠近中线，椎管的矢状径和冠状径缩短，必要时行椎管内造影。

腰椎骨折有明显外伤史，X线检查一般能确诊。

    [证候分型]

    1.血瘀型：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按，舌质暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。

    2.寒湿型：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

    3.湿热型：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增。活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。

    4.肝肾亏虚：腰酸痛，腰膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者，面色  白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎，早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。

    [分型]*

    根据患者的不同年龄、椎间盘各组成部分、小关节及相应椎体形态的变化及其发展过程各有不同，每个患者的临床症状和体征以及影像学的变化也各不相同，结合病因病理、临床表现、影像学特征可分为四个类型。

    （一）青少年型（软骨板破裂型）

    1.多有明显的外伤史，从事专业训练的少年运动员易得，或平时缺乏锻炼，突然加大运动量，腰部为各种运动的应力集中点，在过度扭曲、牵拉、顿挫或冲击应力作用下易发生此类损伤。

2.伤后腰背痛是主要症状，腰部及下肢活动障碍较疼痛更明显。由于少儿活泼好动的性格，继续坚持运动或正常生活，往往在几天或几周后逐渐出现下肢串痛，双下肢串痛较单侧串痛多见。

3.腰姿异常和直腿抬高试验受限明显，为少年患者的特点，表现为腰曲平直、反张及侧弯。

4.X线侧位片显示腰生理前突消失，患椎椎体后下缘粗糙不平、后下角模糊不清，有时出现小骨片阴影，CT或MRI扫描可见到撕裂的软骨或骨片阴影。

（二）弹力型（弹力突出）

1.青壮年多见，发病多与跌、扑、闪、扭有关。

2.发病急，症状重，多数先有急性腰痛，腰活动受限，转侧困难，动则加重，几天或几周后出现下肢放射性疼痛，单肢串痛多于双侧串痛。

3.咳嗽征常为阳性，抗痛性腰椎侧弯，定向性腰活动受限。

4.X线正位显示腰椎侧弯、骨盆倾斜、患椎偏歪或旋转。X线侧位显示患椎间隙前后平直或后宽前窄，但椎间隙高度正常。

CT扫描显示边缘整齐的突出块影。

（三）退变失稳型

1.中年人多见，往往在轻微的不随意的小动作情况下发病，突然腰痛，腰肌痉挛，在某种姿势下不敢活动。经卧床休息，腰部痛点封闭，或适当的推拿手法，有时可有立竿见影的效果，但易复发。

2.沿坐骨神经放射性疼痛，疼痛的强度随纤维环破裂的程度，突出物的大小、形态及部位而定。

3.症状特点是出现下肢放射痛以前多有慢性复发性腰痛，有时出现双下肢交替性放射痛，脊柱外形变化较轻，腰椎侧突的方向时有变化。

4.X线显示患椎间隙变窄，椎体终板缘骨密度增高（软骨板退变），立位前屈后伸时病椎间隙开闭程度较大，椎体向前或向后滑移，正位显示患椎向左或向左旋转移位，棘突旋离中轴线，小关节不对称。

CT扫描显示关节突错位、不对称，椎间盘纤维环呈不规则的破裂和弥漫性的向周围膨隆，有时表现为髓核碎片挤入椎管。

（四）增生狭窄型

1.中老年人发病率高。

2.腰腿痛病史长，常为轻重不等的反复发作，疼痛程度较轻，下肢麻木，胀、沉、酸、困的感觉较明显，气候变化、精神及身体疲劳时加重。

3.间歇性神经性跛行为该型的症状特点，晨起时腰部发僵，活动后稍好转。步行或久立后下肢麻木及放射痛，蹲下或坐位休息后好转可以继续步行，但不久，又出现下肢麻木及串痛。

4.腰部曲线的改变较固定，常有代偿性腰形异常。

5.主观症状多于客观体征，如直腿抬高试验阳性率较低。

6.X线显示患椎间隙变窄较明显，椎体边缘硬化骨赘形成，有时出现破裂或向椎管内突出的椎间盘组织部分骨化。椎间小关节突增生内聚，黄韧带肥厚、钙化。椎管或侧隐窝变形或狭窄。

CT或MRI检查，可清楚显示椎间盘各成分的退变程度及其对椎管的影响程度。

    [治疗方案]

    一、急性期

    （一）临床表现

    1.腰腿疼痛剧烈，并伴有下肢放射性疼痛，腰部活动功能严重受限，生活不能自理。

             2.腰椎明显畸形，腰肌、髋部明显压痛。

 3.挺腹试验、腰部叩击试验、直腿抬高试验、  背伸试验均为阳性。其中直腿抬高试验小于30°。

 4.X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生，CT检查可显示椎间盘突出的部位和程度。

    （二）治疗   

    急性期患者应首先卧硬板床休息3～５天，排除腰椎骨折、肿瘤、结核等症。如出现大、小便失禁，应立即进行手术治疗。卧床休息期间，同时开展以下治疗。

1.   静滴。

 

    2.口服VB1、VB6 等神经营养药物。痛甚可服用少量的镇痛药，如扶他林、芬必得、消炎痛栓等。

    3.配合远端穴位，针灸（或电针）止痛或远端穴位按摩止痛，切忌在病变局部进行手法治疗。针灸（或电针）选穴：大肠俞、秩边、环跳、殷门、后溪、阳陵泉、委中、承山。按摩选穴：阳陵泉、扭伤穴、承山、涌泉内侧痛点。

    4.内服中药。腰腿痛方，温服，150ml，Bid。

    5.局部理疗（牵引除外）。神灯、离子导入，每日2次。

6.局部拔罐。每日1次。

7.穴位注射。

8.封闭。

二、慢性期

（一）患者急性期过后，主要临床表现：

　　1.腰腿部疼痛尚能忍受，翻身、行走等活动无明显受限；

　　2.腰椎伴有不同程度的侧弯畸形；腰部活动功能某些方位受限，如前屈或后伸；

　　3.挺腹试验、腰部叩击试验、直腿抬高试验、  背伸试验，上述4项试验1～2项呈阴性，其中直腿抬高试验大于30°，小于60°。

　　（二）慢性期应采用以下治疗方法

　　１.静滴：用静滴２组液。

     2.按摩

    （１）在腰部、髋部及下肢部做揉、拿手法以放松肌肉。

    （２）１～５腰椎两侧连续按压（以痛点为主）。髋部重点以梨状肌走行部位做按法、拨法。下肢后侧、小腿后外侧以坐骨神经走行做按法、拨法。

    （３）按压肾俞、志室、大肠俞、椎旁痛点（阿是穴）；髋部巨髎、上环跳、腰眼穴、秩边。下肢承扶、殷门、委中、阴谷、阳陵泉、承山、昆仑、涌泉等穴。

    （4）根据腰椎侧弯、后突、棘突偏弯的病理现象，有针对性的采取矫正畸形法，如腰椎侧扳法、腰椎定位旋转法。

    （５）适当动法。

    3.中药内服

腰腿痛方（药物略）

功用：滋补肝肾，活血化瘀，舒经通络，散寒止痛。适用于腰腿痛。   

    用法用量：温服，150ml，Bid。

4.中药腾洗

用中药腾洗腰部

腾洗方（药物略）

功用：舒筋活血，散风通络。适用于腰部疼痛及各种损伤中、后期，余肿未消，关节曲伸不利，疼痛，僵硬。

用法：上药共为粗末，每150g一袋，将药装入长15厘米，宽10厘米的布袋内，将袋口缝好，放入盆中加水4000～5000毫升，煎煮20～30分钟后取出，先以蒸气腾洗患处，等到药液稍凉（约60℃左右，皮肤能耐受为适）后可以浸药将药袋置于患处热敷，每次30分钟，每日一次，每袋药可用2～3天。

    5.中药熏洗

    活血止痛洗剂（药物略）

功用：舒筋活血，消肿止痛。适用于腰腿痛、各种关节扭伤等病症。

用法：煎汤乘热熏洗患处（先用热气熏蒸患处，待水温稍减后用药水浸洗患处），不宜内服。    

    6.中药外敷

易水膏（药物略）

功用：舒经活络止痛。适用于腰腿痛。

用法：选肾俞、阿是穴敷贴，3～５天换一次，一个月一疗程。

    7.针灸（或电针）

    选穴：大肠俞、肾俞、环跳、阴市、委中、承山、昆仑等穴。疼痛局部采用艾条灸。每日1次。

    8.拔罐

    局部针刺放血拔罐。每日1次。

    9.理疗、牵引。如神灯、离子导入，每日1次。

    [注意事项]

    1.推拿治疗前要排除骨质疏松、肿瘤、结核、骨折等腰椎骨质病变。

    2.治疗期间，患者应卧硬板床休息，注意腰部保暖。

    3.腰椎间盘突出中央型（马尾神经压迫者），慎用推拿治疗。如患者出现大、小便失禁，应立即进行手术治疗。

    [入院指征]

    1.初发严重腰腿疼痛，卧床休息无缓解。

    2.慢性腰腿痛，急性发作，影响生活自理与工作。

    3.诊断明确，因腰腿疼痛，要求入院治疗者。

    [疗效标准]

    1.治愈：腰腿痛消失，局部体征消失；脊柱无畸形；直腿抬高试验70°以上，能恢复工作。

    2.好转：腰腿痛大部消失；直腿抬高试验有所改善或能生活自理者。

    [出院标准]

    1.经治疗后达到治愈标准者。

    2.经治疗后达到好转标准，要求出院者。

    [临床评定指标]

    治愈率>74.5%

    好转率>20%

    未愈率<5.5%

    病死率0

  

*：参照《中医骨病学》第二版，蒋位庄等，251页。

 

  

附：

    1.不同部位腰椎间盘突出症的临床表现

 

   

    2.肌力检查

0级：肌肉完全麻痹，可通过观察和触诊检查，肌肉完全无收缩力。

Ⅰ级：患者主动收缩肌肉时，虽然有收缩，但不能带动关节的活动。

Ⅱ级：肌肉活动可带动水平方向关节的活动，但不能对抗地心吸引力。

Ⅲ级：能对抗地心引力，但不能对抗阻力。

Ⅳ级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱。

Ⅴ级：正常肌力。即能对抗强大阻力的收缩。