肺移植

　　1、供体短缺和等待中的死亡率

　　在美国大多数肺移植中心，登记等待肺移植的时间是18-24个月。最近的的资料显示等待肺移植的病人中有16%的病人在等待供体过程期间死亡，而肝移植和肾移植分别是12%和7%.肺最大的保存时间仍是未知的，多伦多肺移植组报告供体肺质量较好时肺冷缺血时间已达到12小时，在世界上许多大的肺移植中心远距离获取、其它移植组获取供体和边缘肺供体均已应用，且远距离获取和其它组获取的1年和5年生存率没有不同。对单肺移植受体一般不使用边缘性肺供体，而在双肺移植时可毫不迟疑的使用边缘肺，尤其是肺气肿的病人。

　　2、缺血再灌注损伤

　　在临床上大约15%的肺移植受体发生严重的缺血再灌注损伤（I/RI）。I/RI以非心源性肺水肿为典型表现，发生于肺移植的12小时内。它是早期死亡和长期ICU的最常见原因。发生I/RI的病人采用保护性呼吸机支持、积极利尿和吸入NO等。在紧急性情况下可用ECMO.美国华盛顿B-J医院在12个病人中应用ECMO，存活了7例，7例病人均是在不可逆的肺损伤发生前、移植后24小时内开始使用ECMO的。

　　3、急性排斥

　　尽管肺移植免疫抑制的剂量和药物浓度水平均超过了其它的实质性器官移植的水平，经活检证实肺移植后的一年急性排斥反应发生率仍高达80%.急性排斥反应诊断的金标准是多处支气管活检获得的肺实质的组织学检测。急性排斥的病理学特征是血管周围淋巴细胞浸润。纤支镜活检已证实是有效而安全的。在移植后2周可常规行纤支镜检查，并在术后1、2、3、6、12个月时复检，在对急性排斥治疗后2周复检纤支镜以评估治疗效果。

　　急性排斥反应的治疗是基于病情的严重程度、复发和病人的状态。典型的处理是前三天经静脉给予甲强龙（20mg/kg），以后调整到维持剂量。淋巴细胞单抗（如，ATGAM，OKT3）治疗用于复发和顽固性排斥。

肺移植之自体

　　目前，我国开展的自体肺移植手术甚少，据报道总数不超过10例。自体肺移植手术方式有两种。一是离体自体肺移植。就是先将一侧全肺切下拿到体外，在体外将病变切除，再将还能利用的正常肺组织移植到患者胸腔内。二是不离体自体肺移植。所谓不离体就是在肺脏从不离开人体的情况下，先建好静脉通道，将病变部分切除，再将正常部分肺组织移植于胸腔内适当位置。

　　自体肺移植可最大限度切除肿瘤组织，最大限度保留正常肺功能。离体自体肺移植是在肺组织无血供的情况下完成的。无血供易使肺细胞变性、坏死和出现再灌注损伤。尽管可采取冷水灌注等措施，但仍有肺组织离体时间过长，容易出现并发症的弊病。那么，如何解决这个问题呢？经过医学工作者的长期努力，终于实现了不离体自体肺移植。手术中实施一边移植、一边切除的手术方式，肺动脉血流中断时，由静脉逆灌注提供血液，保证了肺的血液供应持续不断。动物试验和临床应用都证实了该手术方法是可行的。

　　自体肺移植手术是一项“年轻”的肺外科新技术，也是一项非常符合肺癌外科治疗原则的技术。它对提高肺癌患者术后生存质量非常有益。

肺移植的适应症

　　1、单肺移植适应症

　　（1）终末期肺纤维化是单肺移植的最佳适应症。这是因为受体本身留下的一侧肺顺应性差，血管阻力高，这样就促使通气和血流更多地转向移植的一侧肺。而肺纤维化病人无慢性肺部感染，保留一侧自体肺无内在感染的危险。

　　（2）终末期慢性阻塞性肺病。

　　（3）继发或原发性肺动脉高压。

　　2、双肺移植适应症

　　（1）双肺化脓症和两肺广泛支气管扩张及囊性纤维化是双肺移植的适应症。因为给此类患者施行一侧单肺移植，术后剩下的一侧感染的肺不但会污染移植肺，而且在应用免疫抑制剂后会成为全身感染的来源。

　　（2）终末期慢性阻塞性肺病。

　　患有上述疾病的患者，同时需符合以下条件方可施行肺移植。

　　（1）从病变的严重情况估计，其生存期不超过12－18个月。

　　（2）临床上见患者呼吸困难，活动困难，频繁出现充血性心力衰竭，病情不断恶化，常需吸氧且需频繁住院治疗。

　　（3）双肺移植患者年龄不超过55岁，单肺移植患者年龄不超过65岁。

　　（4）12分钟行走距离小于500米，第一秒用力呼气量小于30%，休息时心动过速、动脉血氧分压及血氧饱和度明显减低。

　　（5）无心脏、肝脏、肾脏、糖尿病及恶性肿瘤病史；无心理紊乱，能配合医生治疗。

肺移植之肺移

　　肺移植术适应于特发性肺纤维化、囊性肺纤维化、原发性肺动脉高压、肺气肿、α-1抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿、终末期肺疾病、无冠状动脉病、肝肾功能正常、左心功能正常、右心功能尚好、射血数＞25%、无免疫抑制剂禁忌证、心理稳定、无烟酒史、未滥用药史、无精神病史、无过度肥胖、激素（强的松）每日＜20mg者、单肺移植受体＜60岁、双肺移植受体＜50岁。

　　肺移植术受体绝对禁忌证有：单肺移植受体＞65岁、双肺移植受体＞60岁，全身有活动性感染灶、明显的肺外全身性疾病而导致生存期有限、左心射血分数＜35%、不可逆的肝肾功能减退、进展期恶性肿瘤、脑血管疾病、静脉血栓、不可控制的高血压、活动性消化性。

　　溃疡、艾滋病、不可逆的凝血系统疾病、限制离床活动的神经肌肉骨骼肌肉疾病、患者及家属不合作者。

　　相对禁忌证有：精神病、肺部感染、患者正用呼吸机、恶病质、体重在预计±10%以上、康复能力差、吸烟者、应用激素者、既往曾施行过胸部或腹部手术者。

　　肺移植术供体禁忌证：年龄＞50岁、既往有原发性肺部疾病史及胸部手术史者、乙肝表面抗原阳性、艾滋病病毒阳性、梅毒及弓形虫感染者。