第四十五章 急腹症的鉴别诊断
一、填空题
1．胆囊炎、胆石症可出现________或 部位的放射痛。
2．急性胰腺炎的上腹部痛同时可伴________或 部位的疼痛。
二、判断改错题
1．果酱样便是小儿肠套叠的特征。
2．当腹膜受炎症刺激时间较长时，由于支配腹膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失。
3．腹部立位X线片没有显示膈下游离气体，一定不存在消化道穿孔。
4．腹部肌紧张是由于脏层腹膜受刺激引起的反射性腹肌痉挛所致，且不受意志的支配，是重要的客观体征。
5．腹痛突然发生，迅速恶化，多见于炎症性病变。
6．腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处。
7．低钾血症时，肠鸣音减弱或消失。
8．当阑尾炎发展至穿孔阶段出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。
9．低位性梗阻呕吐出现早，且频繁，无明显腹胀。
三、选择题
[A型题]
1．男性，42岁，突发性中上腹持续性疼痛，阵发性加剧3小时，并向右肩背部放射，频繁呕吐，吐出胃液及少量胆汁。查体：腹软，肠鸣音活跃。心电图示：房颤，白细胞：17×109/L。最应做何检查以助于诊断________。
A．血常规
B．尿常规
C．B超
D．诊断性腹腔穿刺
E．立卧位腹部
X线平片
2．男性，10岁，突发性中上腹疼痛1小时，伴呕吐。查体：腹软，中上腹有轻度深压痛，无肌紧张及反跳痛，拟诊为________。
A．胆石症
B．胃溃疡穿孔
C．急性胃肠炎
D．胆道蛔虫症
E．急性肠梗阻
3．男性，66岁，中上腹疼痛6小时，伴畏寒、高热2小时，以往曾行胆囊切除术。查体：T：39.6℃，腹软，剑突下及右上腹均有压痛，有轻度肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛阳性，白细胞：13.9×109/L
中性粒89%，拟诊为________。
A．急性消化道溃疡穿孔
B．急性坏疽性阑尾炎
C．急性绞窄性肠梗阴
D．急性梗阻性化脓性胆管炎
E．急性出血性坏死性胰腺炎
4．女性，55岁，右上腹隐痛半年，加重3在，既往有慢性腹泻史。查体：39.6℃,肝肿大，触痛明显。白细胞：19×109/L，中性粒90%。核素肝扫描示肝右叶有—58mm×66mm大小占位性病变。拟诊为________。
A．原发性肝癌
B．慢性胆囊炎结石急性发作
C．细菌性肝脓肿
D．急性化脓性胆管炎
E．急性胆管炎，伴肝内脓肿形成
5．男性，55岁，上腹部痛4天，加重2小时，伴恶心、呕吐、发热。曾有“溃疡病病史”。查体：T38.6℃,腥软，剑突下及右上腹均有压痛，有轻度肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛阳性，白细胞：13.9×109/L
中性粒89%，拟诊为________。
A．急性腹膜炎
B．急性消化道溃疡性穿孔
C．急性肠系膜动脉栓塞
D．急性胆管炎
E．急性胆囊炎，胆石症
6．女性，35岁，腹痛5小时来诊，经检查诊断为外科急腹症，下列那项决定是正确的________。
A．粘连性肠梗阻不需要手术治疗
B．消化道穿孔不是部腹探查的绝对指征
C．先有发热的急必腹痛一般是外科急腹症，均须手术治疗
D．疑为绞窄性肠梗阻时不可手术治疗，必须诊断明确后才可手术
E．急性胰腺炎是否手术治疗要根据血淀粉酶的测定结果而定
7．女性，54岁，因上腹部剧痛，休克2小时入院。查体：巩膜轻度黄染，重度腹胀，肠鸣音消失，移动性浊音（±），血糖11mmol/L，血钙1.4mmol/L，CO2结合力30mmol/L，血淀粉酶1250温氏单位，心电图示：T波倒置，ST段下降。拟诊为________。
A．急性水肿性胰腺炎
B．心肌梗死，心源性休克
C．急性坏死性胰腺炎
D．胃穿孔伴弥漫性腹膜炎，感染性休克
E．急性梗阻性化脓性胆管炎
8．男性，32岁，饭后2小时出现腹痛，并进行性加重，向双侧腰部放射，伴恶心、呕吐。查体：神志清，T：38.2℃血压10/5kpa，脉搏100次/分，律齐。患者的病程演变还可能出现的体征可除外________。
A．巩膜轻度黄染
B．出现病理性反射
C．季肋部皮肤出现灰紫斑，脐周皮肤青紫
D．上腹部明显压痛，肌紧张及反跳痛
E．偶可出现手足抽搐
9．患者来院急诊时，对于腹痛必须考虑的问题中那项除外________。
A．患者所指的腹痛部位有局限性压痛时，基本上是该部位的内脏疾患
B．虽然让患者做充分的深呼吸，但腹部却丝毫不随呼吸而起伏运动时，多是弥漫性腹膜炎
C．急性胰腺炎时腹肌紧张可不明显，至少不足腹肌板样强直
D．让患者咳嗽而感觉上腹部疼痛时，均可认为是上腹部的炎症性病变
E．急性阑尾炎的早期症状中可诉中上腹或剑突下疼痛
10．急腹症的诊断中，下列哪项是错误的________。
A．胃、十二指肠溃疡急性穿孔，腹部透视膈下可无游离性气体
B．在病人所指疼痛的部位有局限性压痛时，基本上是该部位内脏的疾病
C．让病人咳嗽时感觉上腹疼痛不一定意味着是上腹部炎症性疼痛
D．血、尿淀粉酶正常不能否定急性胰腺炎的诊断
11．胃、十二指肠溃疡病穿孔引起的急腹症早期症状中，下列哪项是错误的________。
A．腹肌紧张
B．呕吐
C．早期出现休克症状
D．发热
E．肠鸣音消失
12．急腹症的治疗中，下列哪项是错误的________。
A．并非所有的急腹症均需手术
B．胆道蛔虫并发急性梗阻性化脓性胆管炎时应行手术治疗
C．急腹症诊断不时时，忌用吗啡类止痛剂。
D．并非所有脾破裂均需做脾切除
E．一旦诊断为胃十二指肠溃疡急性穿孔时均应立即手术
13．男，28岁，高热，咳嗽，右上腹持续性疼痛两天，无恶心呕吐，体温：39.2℃,巩膜无黄染，右下胸可闻及少量湿罗音，腹软，右上腹有轻压痛，无肌紧张，未扪及包块，肠鸣音正常，白细胞：15.9×109/L，中性：80%，其腹痛原因可能是由于________。
A．胆石症
B．急性胆囊炎
C．十二指肠溃疡穿孔
D．右肾结石
E．右下肺炎
14．女，18岁，右下腹疼痛三天，伴恶心呕吐，体温：38.2℃。右下腹可扪及固定的包块，约为45mm×40mm，压痛明显，腹软，肠鸣音正常。白细胞：
3×109/L，中性：85%。诊断最大可能为________。
A．盲肠结核
B．肠套叠
C．结肠肿瘤
D．阑尾周围脓肿
E．右侧卵巢囊肿
15．女，27岁，右下腹阵发性剧痛半天，无恶心呕吐。腹软，右下腹麦氏点轻压痛，肠鸣音正常，白细胞，0.9×109/L中性：70%，尿：红细胞（+），诊断最大可能性________。
A．右侧输卵管炎
B．宫外孕
C．右侧输尿管结石
D．节段性回肠炎
E．急性阑尾炎
16．女性，22岁，妊娠3个月，中上腹阵发性疼痛8小时，间歇时症状基本消失。查体：腹平软，剑突下有深压痛，无肌紧张和反跳痛。此时应考做的检查是________。
A．诊断性腹腔穿刺
B．血、尿常规
C．腹部X线平片
D．B超
E．胸腹部透视
17．女性，25岁，突感上腹部剧痛，不能直腰0.5小时。查体：血压：14.7×10.5kpa，脉搏110次/分，板样腹，肠鸣音消失。血红蛋白120g/L，白细胞：8.3×109/L。此时最有价值的检查是________。
A．腹部立位
X线平片
B．血生化
C．腹部B超
D．腹部CT
E．腹腔穿刺或灌洗
18．男，32岁，突发性上腹部疼痛3小时，查体：腹平，全腹部压痛，腹肌呈板样强直，肠鸣音消失，肝浊音界缩小。诊断应首先考虑________。
A．急性胰腺炎
B．急性胆囊炎穿孔伴腹膜炎
C．急性阑尾炎穿孔伴腹膜炎
D．急性机械性肠梗阻
E．溃疡病穿孔伴腹膜炎
19．女，30岁，中上腹持续性疼痛3天，右下腹疼痛1天，伴呕吐2次，平时月经规则，现已停经32天，查体：体温37.2℃脉搏88次/分，血压16/10kpa，腹平，右侧腹部广泛压痛，右上腹最显著，伴轻度肌紧张，无反跳痛。白细胞：16.3×109/L，中性粒85%，以往曾有类似发作史，但程度较轻。应首考虑的诊断是________。
A．急性胃肠炎
B．宫外孕破裂出血
C．慢性胆囊炎急性发作
D．十二指肠球部溃疡穿孔
E．慢性阑尾炎急性发作
[B型题]
A．腹式呼吸基本消失________B．腹胀，肠鸣音消失
C．腹部压痛最明显的部位
D．右下腹柔软，无压痛
E．腹部肌肉呈板样强直
20．在急腹症的病例中，确诊为弥漫性腹膜炎后，寻找导致急性弥漫性腹膜炎的病变脏器时，最有参考价值的体征是________。
21．在消化性溃疡急性穿孔的急腹症病例中，其最为典型的体征是________。
22．男，70岁，因消化道肿瘤穿孔而导致急性弥漫性腹膜炎时，其较为重要的体征是________。
23．在急性弥漫性化脓性腹膜炎的病例中，其主要的腹部体征除了全腹部压痛，伴肌紧张及反跳痛外，还有重要的腹部体征是________。
[C型题]
A．急性脾破裂
B．急性外伤性腹膜后十二指肠破裂
C．两者均有
D．两者均无
24．早期出现弥漫性腹膜炎症状和体征________。
25．一经确诊即需手术治疗________。
[X型题]
26．腹腔穿刺液是血性时，一般应考虑________。
A．胃穿孔
B．急性绞窄性肠梗阻
C．癌性腹膜炎
D．肠穿孔
E．急性坏死性胰腺炎
四、名词解释
1．急腹症（Acute．abdomen)
五、问答题
1．试述急腹症常见腹痛的性质及其意义
2． 试述腹腔穿刺在急腹症鉴别诊断中的应用
参考答案
一、填空题
1．右上腹或剑突下 右肩或右肩胛下角
2．左肩 左右肋缘至背部
二、判断改错题
1．对
2．对
3．错 不能排除
4．错 壁层腹膜
5．错 多见于实质脏器破裂、空腔脏器穿孔、空腔脏器急性梗阻、绞窄、脏器扭转等
6．对
7．对
8．对
1． 错 高位性梗阻
三、选择题
1.C 2.D 3.D 4.E 5.E 6.B 7.C 8.B 9.D 10.D 11.D 12.E 13.E 14.D 15.C 16.D
17.A 18.E 19.E 20.C 21.E 22.B 23.A 24.A 25.C 26.BCE
四、名词解释
1．急腹症（Acute．abdomen)：急腹症一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。
五、问答题
1．答：腹痛性质反映了腹腔内脏器病变的性质，大体可分为三种：1．持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变。2．阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变，腹痛持续时间长短不一，有间歇期，间歇期无疼痛。3．持续性腹痛伴阵发性加重，多表示炎症和梗阻并存。
2．答：对诊断不确切的急腹症均可选择采用，尤期对疑有内出血，全腹膜炎病因不明，病人不能准确陈述病史或表达症状者更适用。多在两侧下腹，脐和髂前上棘连线的中外1/3交界处选择穿刺点。当疑有盆腔内积脓、积血等病变，女性病人可经后穹隆穿刺检查。如抽出不凝血，说明有内出血。如抽出腹腔液体可根据其颜色、混浊度、气味、涂片革兰染色镜检等帮助鉴别，还可作淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养，对诊断和鉴别诊断有很大帮助。但对诊断已明确或严重腹胀者不宜采用此方法。