累及脑干的肿瘤显微手术

 [摘要]  目的  研究围脑干肿瘤的特点，探讨提高手术效果的方法。方法  围脑干肿瘤106例，根据术前头颅MRI显示的肿瘤部位，选择不同的手术入路，显微手术切除肿瘤。 结果  全切除肿瘤64例，近全切除29例，大部切除13例。术后早期因并发症死亡1例。 结论  适宜的手术入路和精细显微外科技术，有助于提高手术效果。
   [关键词]  脑干；脑肿瘤；显微外科手术

 

Microsurgery of tumors involved the brain stem.

SUN Rongjun. Department of Neurosurgery of Center of Brain , Wuhan Xinhua Hospital , Wuhan 430015 , China

[ Abstract ]   Objective  To study the characteristic and to improve the microsurgical result of the tumor involved the brain stem.  Methods  106 cases with the tumor involved the brain stem were operated with the different approachs based the place of tumor showed preoperative MRI. Results  64 cases got the tumors removed totally , 29 cases removed subtotally and 13 cases removed partially .1 cases died with the operative complication in early postoperative stage. Conclusions  It is helpful for improving the surgical result to remove the tumor involved the brain stem based the right approach and subtle microsurgical technique.

    [Keywords]   brain-stem; brain tumor; microsurgery

 

　　累及脑干肿瘤是指生长、侵及或压迫脑干（中脑、桥脑、延髓）不同部位的各类脑肿瘤，因其涉及脑干、颅神经、椎基动脉和脑底动脉环等脑的重要结构区，手术难度较大。2002年1月至2005年6月，显微手术切除此类肿瘤106例（病例主要来至于广东三九脑科医院），取得较满意效果。

1   临床资料与方法

1.1  一般资料：男62例，女44例。年龄1～65岁，平均32.9岁。

1.2  临床表现：主要有颅内压增高症83例，不同颅神经受损麻痹65例，共济失调征51例。

1.3  影像学检查：术前全部进行了MRI，部分也进行了CT检查，术后绝大多数进行了早期MRI复查，部分单独或同时进行了CT复查。术前MRI显示肿瘤都不同角度、不同程度从脑干前、后、左、右及自身侵及或压迫脑干。肿瘤位于鞍区（压迫中脑腹侧）17例，位于岩骨－斜坡区（压迫中脑、桥脑腹外侧）13例，位于桥脑小脑角（压迫脑干侧方）36例，位于整个斜坡后（压迫脑干腹侧）1例，位于下斜坡、枕大孔区（压迫延髓）3例，位于松果体区附近（压迫中脑背侧）4例，位于第四脑室、小脑脚、小脑蚓部等脑干周围脑组织内（压迫脑干背外侧）28例，位于脑干自身4例。肿瘤长径3.0cm～7.3cm。合并有不同程度脑积水52例。

1.4  手术方法：根据肿瘤部位不同，分别选用不同的手术入路，计有翼点入路、额下入路，枕下正中入路，乙状窦后入路，岩骨乙状窦前及幕上幕下联合入路，枕下小脑幕入路等。在全麻下用手术显微镜进行精细的显微外科手术切除肿瘤，最大限度地保护好脑干、颅神经及重要血管。部分进行了神经导航辅助定位（术前及术中）和神经电生理监测（术中）。

1.5  术后治疗：除常规脱水、预防感染、神经营养等治疗外，术后入ICU，根据病情辅以呼吸机、放疗化疗、高压氧及康复治疗等。

2   结   果

2.1 病理结果：脑膜瘤16例；垂体腺瘤8例；颅咽管瘤5例；血管网织细胞瘤3例；胆脂瘤10例；神经鞘瘤35例（听神经瘤29例，三叉神经鞘瘤6例）；各类胶质瘤29例（髓母细胞瘤17例、室管膜瘤6例，其他胶质瘤6例）。

2.2 手术结果：肿瘤全切除64例（图1）：听神经瘤27例，三叉神经鞘瘤4例，胆脂瘤7例，脑膜瘤8例，血管网织细胞瘤2例，颅咽管瘤3例，胶质瘤13例。近全切除29例（图2）：垂体瘤6例，脑膜瘤6例，胆脂瘤3例，颅咽管瘤2例，听神经瘤1例，三叉神经纤维瘤2例，血管网织细胞瘤1例，胶质瘤8例。大部切除13例：脑膜瘤2例，垂体瘤2例，听神经瘤1例，三叉神经经瘤1例，胶质瘤7例。

2.3 术后表现及随访：术后大多数病人病情稳定、改善。术后早期有呼吸障碍（呼吸减弱、减慢，间歇暂停）2例次，有短暂轻度意识障碍（朦胧）5例次，有短暂精神症状4例次，共济失调短期加重4例次，出现早期轻面瘫或原面瘫加重15例次，出现三叉神经麻痹7例次，出现动眼神经麻痹2例次，出现早期吞咽困难3例次，出现缄默症（持续约50天）1例次。

52例脑积水中，48例术后均不同程度好转（早期个别病人有行分流术），2例第四脑室髓母细胞瘤术后2～6个月（无肿瘤复发，均为放疗后）后脑积水又复加重，1例胶质瘤大部切除病人术后肿瘤复发脑积水又复加重，1例三叉神经鞘瘤大部切除病人脑积水无变化。术后并发远隔血肿3例（2例为硬膜外血肿，1例脑内血肿－该例经手术证实为合并隐匿性血管畸形出血），术后因并发症早期死亡1例（岩尖区三叉神经鞘瘤术后远隔血肿，病理为血管畸形）；后期死亡2例（1例第四脑室髓母细胞瘤院外放疗后期因脑积水加重，突发脑疝死亡，1例桥脑及延髓间变性星形细胞瘤大部切除术后10个月复发后死亡）。

3   讨   论

累及脑干的肿瘤因涉及脑干、颅神经、椎基动脉和脑底动脉环、脑室通路以及鞍区、松果体区、岩骨－斜坡区、枕大孔区、桥脑小脑角区、颈静脉孔区等脑的重要结构或功能区，关系到病人的生命、神经、内分泌调节和传导等重要神经功能，任何一处的手术损伤，都可能引起重大的神经功能障碍。并且，此类病变多处于脑或颅底深部，手术显露困难，因而既要切除肿瘤，又要最大限度地避免损伤脑干、颅神经、重要血管等临近的脑重要结构，手术难度较大，要求有良好的神经解剖基础、先进的显微手术及神经监测等配套设备，尤其是必须有扎实的显微手术技巧和丰富的手术经验。

3.1 解剖部位和肿瘤特点：脑干前上方主要涉及有第三脑室、下丘脑、垂体、脑底动脉环等重要组织结构，常见的肿瘤类型有垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤等，这部分肿瘤一般都是瘤体较大时从前方向后推挤中脑，脑干症状多不明显，肿瘤较易与脑干分离。②脑干后上方主要涉及有松果体区、小脑幕、大脑大静脉等组织结构，常见的肿瘤类型有生殖细胞瘤、脑膜瘤、胶质瘤等，这部分肿瘤一般易于压迫中脑导水管引起脑积水、上视困难等症状，根据肿瘤性质等不同采用的治疗方式也不同。③脑干前方主要涉及有岩骨－斜坡、基底动脉、颅神经等组织结构，常见的肿瘤类型有脑膜瘤、脊索瘤、胆脂瘤、神经鞘瘤等，这部分肿瘤易引起不同颅神经症状，术前症状多较轻、病程较长，但肿瘤位置深在，手术较难。④脑干侧方主要涉及有桥脑小脑角区、颈静脉孔区等组织结构，常见的肿瘤类型有神经鞘瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、胶质瘤等，这部分肿瘤也易引起不同颅神经症状，手术尚容易显露些。⑤脑干后方主要涉及有第四脑室、小脑蚓部、小脑脚等组织结构，常见的肿瘤类型有髓母细胞瘤、室管膜瘤、星型细胞瘤等胶质瘤及血管网织细胞瘤等，这部分肿瘤一般易于引起脑积水、颅高压症状等，肿瘤可侵及脑干。⑥脑干下方主要涉及枕大孔、椎动脉等组织结构，常见的肿瘤类型有脑膜瘤、神经鞘瘤、胶质瘤等，这部分肿瘤易于引起呼吸困难、脑积水、颅高压症状等，因影响延髓，手术要求精细。⑦脑干自身肿瘤，常见的类型有星型细胞瘤等胶质瘤及血管网织细胞瘤，临床表现轻重不一，治疗方法不一。

3.2 手术入路和手术技巧：累及脑干的肿瘤手术难点在于涉及的重要组织结构多、病变深而显露困难，因此，选择、设计好手术入路是手术成功的关键一步。设计手术入路总的原则是：既有利于病变的显露、切除，又能最大限度地避开、保护好脑的重要结构。我们通常根据以往的经典入路，结合神经导航和病变的具体特点来选择和设计我们的手术入路。如鞍区附近肿瘤我们酌情采用额下入路、翼点入路或适当作些改良；岩斜区肿瘤我们通常采用岩骨乙状窦前或幕上幕下联合入路。我们也用枕下正中入路成功地切除了广泛累及第四脑室、小脑蚓部、脑干和一侧小脑脚的髓母细胞瘤（图3），而对于桥脑小脑角、桥延区肿瘤则多用乙状窦后入路，松果体区肿瘤入路较多，可酌情采用。术中应注意：

①对于脑干自身或侵及脑干的胶质瘤等与脑干关系密切的肿瘤，过多地切除瘤体可能损伤脑干，引起呼吸障碍等。特别是累及延髓者或肿瘤为恶性者，不应追求肿瘤的全切除或近全切除［1］。

②对于岩斜区、小脑桥脑角区（CPA区）、枕大孔区的脑膜瘤、神经鞘瘤、胆脂瘤等一般与脑干、基底动脉可分离，要注意区分、保护好周围的颅神经。但对于肿瘤与脑干和重要血管粘连较紧、脑干软脑膜破坏有水肿、肿瘤大而硬者，手术全切除很困难，会引起严重并发症，不要勉强全切除［2，3］。

③对于广泛累及第四脑室、小脑蚓部、脑干和小脑脚的胶质瘤，通过单纯枕下正中入路入路也可全切除或近全切除肿瘤。同时，由于该类手术由于小脑半球深部核团、小脑脚等广泛受损，术后可能发生缄默症［4］。

④切除肿瘤时一般先处理肿瘤基底部或主供血侧，处理血管时注意保护好主干及供应脑干的小分支，应紧贴肿瘤凝断供瘤血管。

⑤切除肿瘤时可先囊内切除，为分离肿瘤边缘留出空间。分离肿瘤时注意利用已发现的正常组织界面指引分离，同时，注意利用多个角度和方向进行分离，以便充分切除肿瘤，最大限度保护好临近的脑重要结构。

⑥由于显微技术的提高，肿瘤切除率越来越高，对于术前有脑室通路梗阻、脑积水的患者，以往所采用的分流或脑室引流，现在越来越少用了。对于该类患者，我们通常若觉得肿瘤已全切除或近全切除、脑室通路梗阻解除充分，则不行分流术或脑室外引流术，均行硬膜修补缝合，术后均未出现脑积水加重而需要再行脑积水分流术的，这与杨氏等［5］报告的不同。

3.3 应用神经导航的意义及注意事项：神经导航的应用大大提高了肿瘤切除的准确性和安全性。它有助于我们确定距离肿瘤最近的路径，减小手术创伤；同时，术中可以协助判断肿瘤切除的程度，帮助确定脑干、基底动脉、海绵窦等重要结构。但应用时也要考虑其误差、组织移位和死角等因素，不能片面依赖它，必须结合解剖结构标志和术者的经验综合判断。

总之，累及脑干的肿瘤因涉及的脑重要结构多，位置深在，手术难度较大，但在适宜的手术人路和精细显微外科技术基础上，该类肿瘤的全切除或近全切除而又良好保护脑干、颅神经及血管等重要组织结构是完全可能的。

 

参考文献

1 张玉琪，王忠诚，马振宇，等．儿童第四脑室－小脑脚－脑干区肿瘤的手术治疗[J]．中华神经外科杂志，2002，18：347-350．

2 张俊廷，贾桂军，吴震，等．岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗[J]．中华神经外科杂志，2004，20：144-146．

3 Jung HW，Yoo H，Paek SH，et al．Long-term outcome and growth rate of subtotally resected petroclival meningiomas: experience with 38 cases[J]．Neurosurgery，2000，46：567-575．

4 Calenbergh FV，De lear AV，Pleets C，et al． Transient cerebellar mutism after poster fossa surgery in children[J]．Neurosurgery，1995，37：894-898．

5杨宏，朱建堃，梁建民，等．儿童第四脑室肿瘤的显微外科治疗[J]．中华神经外科杂志，2002，18：367-369．