腰椎间盘突出症的治疗

 1.       腰椎间盘突出症的手术治疗的历史概述

   腰椎间盘突出症是困扰中青年人群的常见疾病，以腰腿痛为主要临床表现，80%以上的病人通过包搜、保守治疗改善临床症状，但其余20%的病人通过手术治疗来改善。自1934年美国哈佛大学医学院Mixter和Barr首先通过手术证实和治愈腰椎间盘突出压迫神经根所致的坐骨神经痛，这一医学贡献开创了所谓的“椎间盘朝代”。手术治疗已有70余年的历史，随着新技术的应用，尤其是微创技术的开展，手术方式有了很大改善。
      保守治疗

．充分休息，适当锻炼：佩戴腰围对症治疗腰椎牵引物理治疗种类：电疗法、超声波疗法、温热式微波疗法、光疗法、激光疗法、频谱治疗仪、磁疗法、蜡疗法、中药离子导入等。

拔罐疗法

             介入治疗

（一）  胶原酶化学溶解术

（二）经皮穿刺腰椎间盘切除术（PLD）

（三）经皮激光椎间盘减压术（PLDD）

（四）温控热波椎间盘修补术（IDET）

（五）等离子消融术

（六）臭氧消融术

 

    微创技术（椎间孔镜技术）

椎间孔镜下或内镜下显微椎间盘摘除术的选择标准与椎板切开、椎间盘摘除术的选择标准并没有本质的差别。选择行微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出神经根受压的症状和体征，并须满足条件1. 持续或反复发作根性疼痛。                                                      

2 。根性疼痛重于腰痛。                                                        

3.       3. 经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序。建    议至少保守治疗4-6周，但如果出现神经症状进行性加重，则需要立即手术。               

 4.没有药物滥用及心理疾病史。                                                   

5.直腿抬高试验阳性。                                                          

6. CT、MRI及椎管造影有相应的表现。                                            

7.神经学损伤证据或肌电图阳性表现。                                            

病人须知

椎间孔镜下手术也是开放手术，需要在无菌手术室中进行。尽管并发症发生率较常规开放手术小得多，但是所有开放手术可能出现的并发症都可能在微创手术中遇到。也有椎间盘突出复发、症状重新出现的可能，将来可能需要二期开放手术。                                                   

由于手术在神经节附近进行，术后4-5天内可能出现相应肢体的皮肤痛觉过敏现象（日光烧灼综合症）。                                                                                

术后腹壁及椎旁肌功能锻炼及康复对防止术后见盘源性腰痛复发具有重要作用。患者必须理解突出的椎间盘也是脱水和退变的椎间盘组织，退变过程不会因手术而终止。有时椎间盘退变可能导致新的症状，有时需要进一步药物或手术治疗。                                                    

多节段椎间盘退变性疾病患者和坐骨神经痛时间比较长的病人对关节镜下手术或开放手术的效果可能会受影响。主要原因可能是神经根的慢性水肿或神经周围纤维化。

术后处理

椎间孔镜下显微椎间盘摘除术需要住院1周左右。大部分病人不需要术后常规镇痛，当然如果需要可以口服镇痛药。

切口用帮迪和塑料敷料覆盖。术后即可行走。塑料敷料覆盖的切口允许病人术后第二天淋浴。

为了保持椎间盘内较低的压力，建议病人术后几周内避免久坐。术后7-10天到门诊随访，此时病人症状应该进行性改善，鼓励病人参加游泳和水疗。然后可以开始等长及等张训练加强腹壁和椎旁肌的力量。

结果

椎间孔镜下显微椎间盘摘除术的满意疗效在75%-90%。

        椎间孔镜下和内镜下椎间盘手术代表一种全新的概念和路径来切除导致症状的下胸椎和腰椎突出椎间盘的方法。

椎间孔镜下和内镜下显微椎间盘摘除术与椎间盘内减压技术有本质的区别。该手术的理念与开放椎板切开手术相似，都需要直接切除突出椎间盘组织。

经侧后路椎间孔镜下和内镜下脊柱手术的视野在近年不断革新。多种脊柱疾病都可以在关节镜或内镜照明和放大视野内进行。

椎间孔镜下前柱稳定手术结合后路经皮椎弓根螺钉系统固定可以用于治疗节段性脊柱不稳。

                                                  

手术方式的选择与评估

    传统的腰椎间盘摘除术方式选择有经后路椎板间开窗，半椎板切除，全椎板切除，髓核摘除，经前路髓核摘除，髓核摘除合并椎间融合术等。选择何种术式主要取决于病变情况及术者经验。

1.       早期手术成功率>90%

2.       7年以上随访,成功率40%~79%

3.       初次腰椎间盘髓核摘除术后再手术率为5~18%(Failed Back Surgery Syndrome)

，手术的方式包括髓核摘除术以及脊柱稳定重建术。脊柱稳定重建一部分需要内固定器械进行融合手术，近期的研究表明脊柱融合术后会引起一系列中远期的并发症，非融合技术逐步兴起。非融合技术是采用非融合的方法达到脊柱融合的目的，可以避免由于融合手术引起的一系列中远期并发症。

（一）  腰椎融合主要并发症

1随着融合技术的进步,融合率可达95%,但是临床结果的满意率仅仅70%

2相邻阶段的退变发生率可达20%~30%,为脊柱融合术后常见的中远期并发症

3多阶段阶段融合引起平背综合征,由于腰椎的前突消失会引起一系列的并发症.

非融合技术近年来发展迅速，人工椎间盘置换、髓核置换、后路动态稳定系统等技术已较成熟，作为传统融合术的替代技术，非融合手术在手术效果、术后并发症等各个方面的优势已得到公认。新的非融合技术在积极发展中。脊柱的非融合技术有着诱人的研究及开发前景。