椎间盘突出的诊治

 社会上流行一句话：“成绩不突出业绩不突出椎间盘突出，大会不发言小会不发言前列腺发炎”，虽然是简单的一句打油诗。但从中可见，椎间盘突出的发病率不在少数。今天就结合疼痛的概念及原理谈一谈椎间盘突出的诊断及治疗。

    椎间盘突出症这个诊断是西医学里面的概念，而是把该症统归于“腰痛”、“腰腿痛”这一范畴内是从1934年Mixterher和Barr提出此病至今，已有七十余年。本病是临床上较为常见的腰部疾患之一，是骨伤科的常见病、多发病；西医学认为其发生主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木疼痛等一系列临床症状。

   我们可以把临床症状分为四种情况来分别考虑，即：

    1、只疼不麻；

    2、又疼又麻；

    3、只麻不疼；

    4、不疼不麻；
     这里暂不说其历史，也不谈其诊断。从民间的偏方秘方、中草药、到牵引按摩理疗、复位等到介入、微创、手术治疗，治疗方法层出不穷，五花八门。而在众多的治疗方法中哪一种方法最适合于患者，谁也说不清楚，患者更是只无头苍蝇，而且有很多医生也不得而知，满头雾水。其实，治疗该病，明确发病机理才是关键。不要以为听见了马蹄声，就一定认为那是斑马。

      腰痛的病机：“不通则痛，不荣则痛。”那么我们就要考虑了，什么原因引起的不通，不荣。不通为实证，不荣属于虚证。那么一定有爱动脑筋的朋友就要问了，那是中医的说法，什么是实？什么是虚？对于此病而言，实者可见腰部邪气实，局部经脉郁塞，气血运行阻滞，形成不通则痛的病机。邪气实常见有：寒凝、血瘀、气滞、湿阻。临床上很多患者的症状与CT结果不成正比，不一定椎间盘突出严重，病情就严重，相反很多患者椎间盘轻度突出，临床症状反而很重，这就是邪气实所致，辨证下药，常常收到意想不到的效果。虚者则以肾虚为主，腰为肾之府，肾虚之后，就会出现腰酸腿软，这就是正气不足，是此病产生的前提条件。其实颈椎病和腰椎病有很多相似的地方，发病都存在正气不足的原因。另外工作习惯对此病影响也很大，长期开车的司机，保持一个姿势，容易形成腰部劳损，发病率较高；长期站立工作（比如：教师），发病率也很高，借用《内经》之旨：“久立伤骨”，“肾主骨”，“腰为肾之府”……
治疗的关键在于：松。

     围绕“松”这一个关键点，我们再加以辨证分析，便可以治疗很多腰腿痛的患者。经常有患者夜间痛、晨起时疼痛明显，活动后疼痛消失，那么基于“湿”的原因就要占多数，这种患者我们可以考虑让患者通过发汗的方法来治疗。再配合其他非甾体类药物治疗，往往一两天疼痛就消失。

    典型病例：

    患者，女性，46岁，自诉1月前洗冷水澡之后自行入睡，晨起时即感腰背部困痛胀痛难忍，伴翻身受限，咳嗽后加重，活动后可稍缓解，伴腰背部及右下肢发凉感，无麻木。自发病以来，纳差，拒绝服用镇痛类药物。

    查体：仰卧挺腹（+）、双直腿抬高（—），双侧“4字”试验（+）、右跟臀试验（+）、梨状肌紧张试验（+)、梨状肌压痛（++）、双下肢反射肌力未见明显异常，腰背部肌肉拘紧，压痛（+）。

   影像诊断：腰45、腰5骶1椎间盘突出。如下图所示

   治疗方案：

   1、骶管冲击疗法：1周1次。------->此为治标。

   2、生姜数片，熬成热水，趁热喝，喝完后出汗的同时迅速用干毛巾擦干。口服附子理中丸，调和脾胃。------->此为治本。

   3、 辅助：中频电物理治疗  每天2次 7天。------->此为辅助松弛肌肉。

   第二次复诊：自诉发汗后，痛立消过半，第二天服用后抽痛基本消失。

   第三周复诊，疼痛完全消除。

   注意事项：

   1、避免受凉、冷食、冷饮；----要明白“疼”字里面住着“冬”，冬主寒，寒主收引、拘紧。

   2、避免久行、久站、久坐、久视、久卧；----要明白“久行伤筋”、“久站伤骨”、“久坐伤肉”、“久视伤血”、“久卧伤气”。此为“五劳所伤”。这是非常朴素的道理。

   3、避免劳累、适当活动；

  分析：
    1、受寒为本病的诱发因素；除外受寒外，此病发作的常见诱因还有劳累、受气、久坐等。

    2、影像学虽然有利于本病的诊断，但很多时候对临床用药指导意义不大，年长的人做腰部CT或MRI，正常的人少之又少，机体的衰老属于客观存在，用药的目的根本就不应该回避机体衰退的自然现象，而是应该建立一种新的平衡，如果将突出的椎间盘缩回去是治疗的目的，针对年轻患者，可能适合，针对50岁以上的患者，可能就不适合了。

    可见，我们所有的治疗方案都是围绕了一个字治疗，那就是“松”。在探求这个字的同时，我们应该感到中国文化的知识魅力，“不通则痛、不荣则痛”，是从真正意义上去概括了痛的本质。我们通常所说的炎性痛，应该是一种实证，也就是西医诊断里常说的炎性痛，即中医所讲的不通则痛的痛；而病理性神经痛则是一种虚证，即中医所讲的不荣则痛。

    既然我们的目的是建立一个新的平衡，那么治疗的目标就不能只是锁定在“突出的椎间盘”上了，这也是这个病治疗效果不一致的原因，试看那些手术之后的患者，将突出的椎间盘切了，并没有期望中的神奇效果，有很多患者还是再次复发。那么作为医者，是不是应该更多地去考虑：为什么椎间盘会突出？导致椎间盘突出的背后的能量学改变只是力学方面的因素吗？为什么临床上大量的患者有突出却无症状？虽然所有这类患者的表现都差不多，腰痛、腿麻，但细细追问病因，收集资料，就会有很大的差别，当想通了这些，再来治疗，就会有的放矢，事半功倍。因此我提出：“治疗的是症状，而不是片子。”片子是客观存在的事实，但是完全不痛之后这种客观存在会消失吗？这两者之间存在着必然的联系吗？我想作为一名普通的医务工作人员，确实应该好好反思一下我们自己的工作。我们能不能把它做得更好。看病，应该探求的是一种质量，而不是速度。要知其然，更要知其所以然。因为我们是医者。