乳腺癌的综合治疗策略

 自从20世纪90年代以来，乳腺癌的发病率虽然呈上升趋势，但是死亡率却有所下降。目前认为，乳腺癌死亡率下降的原因与乳腺癌的早期诊断和综合治疗的进步、特别是术后辅助治疗的进步有关。

一、乳腺癌治疗总的策略

    按照NCCN指南，各期乳腺癌的治疗原则是：I期，以手术治疗为主，目前趋向于保乳手术加放疗。对具有高危复发倾向的患者可考虑术后辅助化疗。II期，先手术治疗，术后根据病理和临床情况进行辅助化疗。对肿块较大、有保乳倾向的患者，可考虑新辅助化疗。对部分肿块大、淋巴结转移数目多的病例可选择性放疗。III期，新辅助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和病理情况做放疗和化疗。IV期，以内科治疗为主的综合治疗。其中I~III期患者如果激素受体阳性，应该在化放疗结束后给予内分泌治疗。

二、化疗及内分泌治疗在早期乳腺癌的术后辅助治疗中的应用指征

1. 淋巴结状态与辅助化疗

（1）早期乳腺癌，LN(-)，有下述高复发危险因素：年龄<35岁、肿瘤直径>2cm、组织学3级、脉管瘤栓、ER(-)、Her-2高表达等，应术后辅助化疗。

（2）早期乳腺癌，LN(+)，均应辅助化疗。化疗能降低复发率和死亡率，尤以绝经前患者获益更明显。

2. 化疗药物与方案的选择

    目前普遍采用的方案是含蒽环类药物的AC或CAF方案，另外可以选择含紫杉药物的方案如：AT、AC→T方案等。

3. 辅助内分泌治疗的应用

    乳腺癌是激素依赖性肿瘤，因此内分泌治疗在乳腺癌的综合治疗中占有重要的地位。TAM(Tamoxifen) 是辅助治疗应用最为广泛的内分泌药物。口服TAM 5年能显著提高患者的10年DFS和OS。对于绝经后患者可使用AI(Aromatase inhibitor)制剂治疗如Letrozole、Anastrozole、exemestane等。辅助内分泌治疗一般应用于化疗后进行。

三、化疗及内分泌治疗在转移性乳腺癌的治疗中的应用指征

    晚期转移性乳腺癌(MBC)的治疗目的主要是缓解症状、提高QOL、延长生存期。治疗后中位存活时间为2-3年。部分ER(+)、无内脏转移的患者经过合理治疗后可长期生存并维持较好的QOL。

1. 内分泌治疗在MBC中的应用

由于内分泌治疗比化疗的毒性低且疗效较好，故对于MBC患者一般首选内分泌治疗。适应证为：年龄>35岁、辅助治疗后DFS>2年、骨和软组织转移、无症状的内脏转移、ER和（或）PR阳性者，首选内分泌治疗。

绝经前者可手术去势或药物去势(goserelin)治疗；TAM对绝经前患者有效；对于绝经后患者常选择AI治疗。

2. 化疗在MBC中的应用

  适应症：对于病变发展迅速、有症状的内脏转移、DFS<2年、既往内分泌治疗无效者、PS 0-2分者首选化疗。可选择单药化疗或联合化疗，一般认为联合化疗疗效优于单药化疗。有效药物主要为蒽环类和紫杉类药物。

四、新辅助化疗在乳腺癌中的应用指征

   新辅助化疗的适应症为：局部晚期乳腺癌、原发肿瘤较大而患者希望保乳。方案基本同于辅助化疗方案。

五、靶向治疗的应用

    由于部分乳腺癌中有Her-2的高表达，因此可使用抗Her-2的靶向治疗（Hercetin）。

六、乳腺癌分子分型的概念与治疗选择

1.luminal A型（腔内细胞样A型）

 ER+/PR+ , Her-2-,是临床上乳腺癌最常见的分子亚型。该分子亚型的乳腺癌通常是早期乳腺癌,且复发风险较低,对内分泌治疗敏感,对化疗不敏感,预后较好。

2.luminal B型（腔内细胞样B型）

ER+/PR+, Her-2+，多见于高龄乳腺癌患者,对内分泌治疗敏感,但其化疗敏感性易变,且无明显集中的临床分期。

3.HER2过表达型

ER-/PR-, Her-2+，多为晚期,有腋窝淋巴结转移倾向,恶性程度高,对抗HER2抗体曲妥单抗及化疗敏感,而对联合曲妥单抗的化疗更为敏感,预后差。

4.basal like型（基底细胞样型）

起源于乳腺导管上皮外层肌上皮细胞,ER-/PR-, Her-2-,“三阴乳腺癌”，约占乳腺癌的10%～15%,常见于晚期、年轻和绝经前美国黑人妇女乳腺癌患者,且存在种族差异,具有对化疗敏感及易复发转移等特点。

5.normal breast like型

高表达脂肪组织和非上皮细胞基因，低表达基底上皮和管腔上皮基因，对化疗最不敏感,但是预后最好。