颅内肿瘤概述

 脑瘤,即所谓的颅内肿瘤,泛指颅骨腔内长出之肿瘤,除了脑组织本身会生长脑瘤外,脑膜脑神经及其它脑内组织血管等,都有可能发生. 其发生率在全世界各国的统计中,约每十万人口有4-5个病人,在美国中枢神经系统肿瘤的死亡率占总死亡率的0.45%,癌症总死亡率的2.7%. 随诊断工具的进步,脑瘤发现率也较以往增多,因此脑瘤的诊断与处理也更显重要。

一、颅内肿瘤的发生率

 1  好发年龄: 任何年龄都有可能发生, 特别是年轻人到中壮年人， 青年—小脑，脑干和视神经胶质瘤，松果体母细胞瘤，颅咽管瘤，畸胎瘤和生殖细胞瘤； 成人—脑膜瘤，神经纤维瘤，幕上胶质瘤；  中年后—转移癌。 约54%~70%的儿童脑瘤起源于后颅窝, 后颅窝肿瘤的儿童发生率远高于成人. 常见于儿童的后颅窝肿瘤包括有: 髓母细胞瘤，松果体母细胞瘤，室管膜瘤，原发性神经上皮肿瘤小脑和脑干的星形细胞瘤。

 2   性别: 无显著区别,男性稍多于女性， 男: 小脑的髓母细胞瘤，小脑星形细胞瘤和胶质母细胞瘤. 女: 脑膜瘤和听神经瘤。

二、临床症状

 造成脑瘤症状的主因,主要有: 因肿瘤生长增大或脑组织肿胀造成占位效应（mass effect）增加. 脑脊髓液循环受阻而导致脑积水发生。 临床症状可分为以下各大类, 即颅内压升高, 癫痫发作（刺激性症状）, 全身性障碍及局部神经功能障碍（破坏性症状）, 出现的症状可能为其中之一或几个一起同时出现。

 1.   颅内压增高症状    临床常见的颅内压升高症状有: 头痛.呕吐.视乳突水肿.视觉障碍.意识障碍

头痛: 约90%病人有头痛表现,一般是钝痛;而咳嗽、打喷嚏、如厕等使颅内压增加的行为便会使头痛程度加剧.早期多为晨间起床发生；.呕吐: 形容为喷射式呕吐,与进食无关,常来得突然剧烈,且不伴有恶心感；视乳突水肿: 因眼窝后近视神经处水肿；视觉障碍: 一般以视力模糊、复视、眼肌麻痹来表现；.意识障碍: 迟钝嗜睡.运动协调差.其造成的原因大多是由大脑血流的降低及脑干功能障碍所致。生长较慢的脑瘤,若有意识障碍的存在,往往意识恶化过程的速度较慢;但急速发展的脑瘤或脑瘤引起的阻塞性脑积水,或是肿瘤出血(tumor bleeding),则可能在短时间内由意识清醒转为昏迷。

2.   癫痫发作:   成人(20岁)以后才发生的癫痫症即应先怀疑脑瘤的可能性.几乎任何类型的癫痫皆可能在脑瘤病人身上见到,而以局部性癫痫并发续发性大发作以及颞叶性癫痫最为常见。

3.   全身性障碍:  可由代谢障碍或内分泌的失调,引起生长.体型.性功能异常,它可由功能性(分泌型)脑垂体肿瘤所分泌激素的直接影响,产生巨人症.肢端肥大症.泌乳症.不孕症.月经失调,或由脑瘤压迫的间接影响,而产生代谢低落症状。

 4.   局部神经功能障碍:  病人可能会出现局部神经症状,如一侧肢体无力感或不灵活,一侧肢体感觉异常,走路不稳,言语困难,人格变化,视野缺损,局部性癫痫发作等， 具体表现视肿瘤的位置而定,自脑神经,到感觉运动区,至高位皮质功能high cortical function,都有不同症状表现；如小脑桥脑脚处肿瘤会引起：第8对脑神经受到刺激或压迫,会头晕耳鸣,听力缺损; 额叶肿瘤将导致判断力.记忆缺失人格改变,行走也可能有问题; 额叶肿瘤还可能造成半侧偏瘫,若于优势半球dominant hemisphere,将有失语症的表现; 颞叶肿瘤通常无症状,或有可能发生嗅.听幻觉; 枕叶肿瘤会致使视野缺损; 小脑肿瘤将表现身体同侧的运动失调ataxia, 甚至一些脑干的症状表现.(包括构音困难.吞咽困难等)

   三、诊断

 藉由详细病史与症状陈述, 以确实神经科学检查; 查出病人病征为诊断的第一步, 辅助的诊断工具有以下几种:

1.   头部X光摄影: 可协助诊断颅内压增高征象,异常脑回压痕,局部颅骨增生或破坏,颅内钙化等; 某些脑膜瘤会有骨肥厚(hyperostosis)或血管增生的情形; 脑下垂体肿瘤可能有腺瘤形成(marcoadenoma formation); 某些转移性肿瘤将造成颅骨上一些被溶解.破坏的区域; 有70-80%的颅咽瘤可由X光上发现肿瘤钙化

2.   计算机断层扫瞄CT:   脑瘤诊断上有80-90%的准确度; 利用X光照射的原理,所照射的脑组织依不同的组织型态;对X光的穿透吸收率也不同,再侦测得所残余的放射线数量后,以计算机精密解析人体不同组织密度差异,而造成X光上不同的显影. 制成脑部水平切面的影像显影比对剂(contrast)的注射,则可以与周围脑组织的界限作一较为清楚的界定.

 低级别肿瘤：低密度有或无增强，少量水肿。

 高级别肿瘤：环形增强，病灶周围水肿，中线结构偏移。

3.  磁共振MRI:     利用磁场改变,脑部原子排列方向改变之原理,可提供三维空间(尤其是矢状切面)的解剖位置; 通常以钆(gadolinium,一种稀土族的稀有金属元素)作为显影剂contrast enhancement; 而由于磁场的关系,有装置心脏起搏器或外科手术血管夹或者支架的病人,不适用MRI。

  T1 加权像: 显影上脑脊液为黑色, 看解剖结构较清楚,可分为有/无增强两种

  T2 加权像  显影上脑脊液为白色, 看组织水肿等生理变化较佳

 一般而言,CT和MRI都是为了了解病灶位置性质,肿块大小.特性的影像医学. 以提供可供参考的鉴别诊断.绝大部份的恶性肿瘤或血管丰富的肿瘤都会T1像上的增强, 而某些有钙化的肿瘤CT的显影效果会比MRI好

 4.   血管摄影: 主要用来判断肿瘤的性质, 提供外科医师了解肿瘤血管的多少, 正常血管的位置与肿瘤的关系

5.   腰椎穿刺:通常用来采集脑脊液, 或于脊髓摄影myelogram前注射显影剂用.但疑有颅内压升高者,尤其为后颅窝肿瘤者, 为腰椎穿刺之禁忌症, 因恐有脑疝脱之危险，脑脊液也有助于肿瘤标记(tumor marker)的鉴别;但大部份的脑瘤并无肿瘤标记,仅松果体肿瘤Pineal region tumor为唯一可以脑脊液中的癌症指标做鉴别诊断的脑瘤，. 一般的肿瘤标记物包括:(1).癌胚抗原 (CEA), (2).甲胎蛋白 (AFP), (3). 人绒毛膜促性腺激素（beta HCG）。

6.   脑电图EEG:  利用电极经头皮测量脑部的电波活动,特别是大脑半球。

7.   诱发电位evoked-potentials:    微小电极测量神经的电脉冲活动,藉此测试了解个别神经所控制的范围,在外科手术切除时可供参考,使重要的脑神经得以保留而不受伤害,特别用于手术中脑干功能的监测。

四、脑瘤的分类

 影像学的诊断仅供参考, 真正诊断确立需经外科手术,取得切片送病理化验后,才能确定。 不同的脑瘤,除了病生理特性、显微镜下的表现不同外,病人的预后、存活率及复发机率更有显著差异, 更决定了病人应接受的治疗方案。

 脑瘤发生的种类,在成人与小孩有显著差异

1     最常发生于成人的脑瘤为 脑转移癌（原发于肺部，乳腺，黑色素瘤和肾癌等）、 多形性胶质母细胞瘤(GBM)、 间变星形细胞瘤、脑膜瘤、垂体瘤。

2     最常发生在儿童的脑瘤为: 星形细胞瘤、 髓母细胞瘤、 室管膜瘤。

以下就各种常见脑瘤的病生理特征做简单论述: 依照肿瘤发生的部位, 大致分为幕上及幕下两大部份

幕上肿瘤-- 常见于成人

1     神经胶质瘤（Glioma）  起源于脑部胶质细胞的恶性肿瘤,占脑部原发性肿瘤的30-40%,是成人最常见的原发性神经系统肿瘤,主要发生于大脑半球,偶见于脊髓。小脑与脑干的神经胶质瘤则多发生于孩童,其症状表现则是依据侵犯部位而定。

 脑胶质瘤（Cerebral gliomas）: 包括下列三大类

  **星形细胞瘤

  **少枝胶质细胞瘤

  **混合性的神经元和神经胶质肿瘤:

  (常见于儿童及年轻人, 生长缓慢,多于颞叶及第三脑室),混合型又分为下列各种

 神经节胶质瘤

 神经节瘤

 中枢神经细胞瘤

 胚胎发育不良性神经上皮瘤(DNET)

 &  星形细胞瘤      约占胶质瘤的40%, 可根据组织学形态不同作分级

 ** 星形细胞瘤 - grade 1     生长缓慢,星形细胞分化良好,且有明确范围，如: 毛细胞性星形细胞瘤（Pilocytic astrocytoma）有明显的外囊,常发生于儿童。

** 星形细胞瘤 - grade 2    分化良好,但广泛浸润

** 间变星形细胞瘤 (grade 3)      细胞多形性,具侵犯性,已浸润相临脑组织, 预后差。

** 多形性胶质母细胞瘤 (grade 4)     已有上皮细胞增生,生长迅速, MRI上缺乏明显界线,内部可见坏死（necrosis）,且有周围水肿及占位效应.在MRI T1像下, 可呈现不规则的环状增强显影。常延着白质纤维浸润, 蔓延经过胼胝体至对侧大脑半球,状似蝴蝶。

 低度恶性胶质瘤: 外科切除

高度恶性胶质瘤/未全切除易复发者: 手术+伽玛刀立体定向放射外科治疗

多形性胶质母细胞瘤（GBM）: 手术切片, 伽玛刀放射外科治疗+化疗

&  少枝胶质瘤

为最良性的神经胶质瘤, 常见于额叶, 且有钙化发生

 恶性少枝胶质瘤 治疗同多形性胶质母细胞瘤, 但对化疗反应佳

 结论: 低度恶性: 伽玛刀放射外科手术+切除

 高度恶性: 手术切除+ 伽玛刀放射外科治疗

2   脑膜瘤（Meningioma）  占颅内肿瘤的15%. 好发于中年人 .起源自于蛛网膜细胞。良性,生长缓慢.分化良好且有完整包膜.将脑组织剥离.界线明确,较少浸润周围脑组织. 自颅底至大脑镰均可能发生;最常发生的位置在矢状窦旁,其次为: 蝶骨翼, 鞍旁, 嗅沟, 小脑桥脑角,有极少数会长于脑室内。脑膜瘤会促进相邻颅骨的成骨作用, 而有骨肥厚的情形,且脑膜瘤血管丰富,血液供应多来自脑膜上的血管。

 3  转移癌（Metastatic brain tumor）   约70%的转移性脑瘤是经由血液扩散,且为多发性肿块. 主要转移癌的来源为肺、乳房、黑色素瘤最为常见; 其次为消化道、肾脏、甲状腺等. 好发位置于大脑或小脑的皮髓质交界处, MRI亦可见周边水肿与中心坏死; 约3-14%的脑部转移会有出血的表现。

 4   淋巴瘤（Lymphoma）  发生于脑部的原发性恶性淋巴瘤为non-Hodgkin\\\\\\\\"s lymphoma, 呈现高度细胞浸润且生长快速,常为多发性, 好发位置多在额叶、顶叶深部。基底神经核及视丘下，大多发生于癌症化疗后免疫低下或器官移植后接受免疫抑制剂的患者或者是艾滋病患。视肿瘤的位置、大小、及数量,决定采取手术切除或是切片,通常对放射线治疗反应佳,类固醇及化学治疗也被广泛采用。MRI上表现类似GBM,也会透过胼胝体浸润至对侧,但较少周边水肿,中心坏死与出血也不常见。

幕下(后颅窝)肿瘤--小孩的发生率远高于成人。

1   小脑星形细胞瘤（Cerebellar Astrocytoma）占儿童脑瘤15%, 属低恶度，也很少转移。常影响第四脑室,会使脑脊液流通阻塞造成脑积水,治疗方法手术切除为主,25年存活率高达94%。

脑干胶质细胞瘤（Brain stem glioma）

约占儿童脑瘤10-20%,脑干指的是中脑、桥脑和延脑三部份,因不适合外科手术,通常以放射线治疗为主,化疗为辅,小于3岁,以化疗为主; 除非肿瘤呈囊状,或向后方突出, 有手术可行性, 才考虑外科切除。

原发性神经上皮细胞瘤【Primary neuroectodermal tumors(简称PNET)】

包括髓母细胞瘤 髓上皮瘤和松果体母细胞瘤等。这些肿瘤都是起源于胎儿时期脑部室管膜下区域的未分化细胞, 为一生长快速的恶性瘤, 会随脑脊髓液扩散到中枢神经其它部位, MRI 常可见中心坏死。

治疗: 先以手术切除肿瘤, 再追加放射线治疗或化疗,若小于3岁,以化疗为主。

 1   髓母细胞瘤（Medulloblastoma）

占儿童脑瘤15-20%,生长快速,位于小脑,是由胶质细胞的原始细胞分化出来, 起源于神经管下方, 接着生长至第四脑室,浸润外围脑组织(例如脑干), 约50%会经脑脊液扩散至蛛网膜下腔及中枢神经系统其它部位。

治疗: 先以手术尽可能切除肿瘤,缓解脑脊液阻塞造成的脑积水, 再追加放射线治疗或化疗,若小于3岁,以化疗为主。

   2    室管膜瘤（Ependymoma）

占儿童脑瘤约7%,是自室管膜细胞衍生出来的, 常于脑室系统中,由其第3.4脑室,较常发生于女性,有一半以上的病人小于3岁, 会经脑脊液扩散至中枢神经其它部位, 室管膜瘤5年存活率约20%;但间变室管膜瘤之 5年存活率仅6%。

治疗: 先以手术切除肿瘤, 再追加放射线治疗; 若已有脊髓转移之室管膜瘤, 应照射全脑及整个脊髓部份,若小于3岁,则以化疗为主。

3  颅咽管瘤（Craniopharyngioma）

占儿童脑瘤约5-13%, 好犯儿童及青少年, 属良性瘤, 但生长位于第三脑室, 近视交叉, 脑下垂体.下视丘附近, 压迫引起视力变差,内分泌失调,嗜睡多吃多尿,当肿瘤引起颅内压升高,则造成头痛,引起脑积水。

治疗: 先以手术切除肿瘤, 再追加放射线治疗或化疗。

4   松果体肿瘤（Pineal tumor）

此处的肿瘤细胞来源不同可分为三大类: 生殖细胞、松果体实质、松果体以外。

生殖细胞瘤（Germinoma）是由生殖细胞群分化而成.于松果体区域发生的肿瘤有50%是生殖细胞瘤, 好发于孩童或青少年; 对放射线治疗及化疗效果很好.外科手术通常用来提供切片或处理脑积水。

**畸胎瘤（Teratoma）是由三个胚层分化而来, CT上常可见钙化发生。

真正的松果体肿瘤包括: 松果体母细胞瘤 及 松果体瘤.

      **松果体母细胞瘤主要发生于小孩,是属于神经胚层的胚胎细胞,与神经母细胞瘤及髓母细胞瘤有关.较恶性,需放射线治疗及化疗并用;

      **松果体瘤 表现较良性, 其它如胶质瘤和脑膜瘤也会长于松果体区域。

      症状表现多因占位效应压迫大脑导水管,造成阻塞性脑积水; 也会因压迫中脑顶盖造成眼皮下垂,无法睁眼. 生殖细胞瘤和胶质瘤有可能长进第三脑室而压迫下视丘, 造成内分泌失调; 松果体母细胞瘤 及生殖细胞瘤容易经脑脊液扩散至中枢神经其它部位。

      松果体肿瘤通常界线明显, MRI上中度强化, 且少有中心坏死、液化、出血的发生。MRI也协助诊断是否有中枢神经的扩散。

      治疗: 先以手术切除肿瘤, 再追加放射线治疗,生殖细胞瘤若小于3岁,以化疗为主。

 5    血管母细胞瘤（Hemangioblastoma）

       占后颅窝肿瘤的7-12%,好发年龄于35-45岁, 约70%发生于小脑, 血管母细胞瘤,细胞分化良好,呈囊状肿块,单一或多发性,偶可见囊肿内有出血, 在某些病患会有红血球的异常,据推测是因肿瘤分泌某些红血球生成的因子。

       可考虑手术切除,少数紧邻脑干者则采放射线治疗。

  6   脉络丛乳头状瘤或癌（Choroid plexus papilloma and carcinoma）

       少见,约占所有颅内肿瘤的0.4-0.6%, 小孩较大人容易发生,约占儿童脑瘤的3%,有6成以上发现于侧脑室,约3成左右于第四脑室, 偶可见于第三脑室与小脑桥脑脚处。有乳突状及分裂状似叶片的边缘，会致使脑脊液制造增加,约为正常的四倍,造成脑积水。由于papilloma属良性肿块,一般建议采全切除术,存活率近乎100%,但Choroid plexus carcinoma预后就很差。

 7 垂体腺瘤（Pituitary adenoma）:

       脑垂体所生之腺瘤,有功能性及非功能性两种。功能性肿瘤会制造过多的荷尔蒙,而造成巨人症,肢端肥大症,泌乳素分泌过多,库欣氏症等症状,由于有症状,腺瘤通常不大,采经单鼻孔-鼻中隔-经蝶窦腺体切除术即可; 非功能性的肿瘤通常较大, 等到长至压迫视神经时才有视力的症状出现, 或有可能侵犯海绵窦cavernous sinus,造成动眼神经的问题,此时就需采放射线治疗较佳。

  8 听神经瘤【Acoustic schwannomas(neuromas)】:

         良性,生长缓慢,常见于50岁以上的成年人,起源为第8对脑神经,造成患侧听力障碍,也可能影响相邻的第7对脑神经,造成颜面神经麻痹; 一般建议尽可能以外科手术做全切除,少数需以放射线治疗为辅。

 9  脊索瘤Chordoma

          生于颅底或脊髓末端, 为硬膜外肿瘤, 常属良性. 好犯族群为20-40岁,通常脊椎的脊索瘤可采手术全切除, 颅底的脊索瘤通常为手术与放射线治疗并用。

  10  良性囊肿

蛛网膜囊肿（Arachnoid cyst）: 为内部积蓄脑脊液的囊肿,生长缓慢。

表皮样囊肿（Epidermoid cyst）: 起源自上皮细胞,外观像珍珠, 囊肿内含角质.胆固醇和水, 钙化亦时有可见。

 皮样囊肿（Dermoid cyst）: 由皮层及上皮衍生出来,通常为妊娠第四周, 前方神经孔处之神经上皮层分化出上皮胚层时分离不全所致, 且囊肿内多充满剥离的上皮细胞、 汗腺和皮脂构成, 若破裂渗入脑室或蜘蛛网膜下腔, 可能造成室管膜炎或无菌性脑膜炎 。

  四、治疗

  ** 术前的药物治疗:速尿（Lasix）和 地塞米松Dexamethasons 1mg/kg/d以减少脑组织水肿。

 1.外科手术切除:为治疗脑瘤最重要的方法。

 手术适应症:

确立肿瘤的组织学与病理诊断

缓解颅内压升高造成的症状/行减压术,避免脑疝发生

视肿瘤的性质,以决定未来的治疗方针/以增强治疗效果,延长寿命

与肿瘤有关之阻塞性脑积水,需实行脑室腹腔流术（V-P shunt）或脑室外引流系统(EVD)

   接近运动语言区的脑瘤, 可以藉由皮质功能定位法, 将正常的运动. 感觉及语言功能区定位出来予以保护后,再将脑瘤作广泛的切除. 而不致影响正常的运动及语言功能。

2  伽玛刀放射神经外科治疗    

接受放射线治疗之适应症:

 无法以外科手术切除的肿瘤:   因受限于解剖位置及脑部重要组织的关系, 无法以手术处理, 如生长于丘脑或脑干生命中枢之肿瘤. 若切除此类肿瘤, 势必影响此处正常组织之功能, 甚至可能影响呼吸心跳甚至造成死亡。

 无法以手术完全切除的肿瘤:    如紧临海绵窦(cavernous sinus, 此处有许多脑神经通过). 脑干、视交叉(如:Optic nerve glioma)等. 过于积极的手术或许可将肿瘤完全切除, 但也造成病人永久性的伤害, 如失明. 颜面神经受损、偏瘫等无法恢复性的伤害。因此不论此类肿瘤为良性或恶性, 为顾及病人生活质量, 对于此类肿瘤多采保守疗法，以部份切除辅以放射线治疗。

 而对低度恶性的神经胶质瘤, 若切除残余体积相当少, 且病人年纪尚轻.且无任何临床症状, 则可考虑以密集临床追踪,待病灶有所变化再接受放射线治疗。

 完全切除后, 易高度复发之肿瘤: 如高度恶性胶质瘤，恶性脑膜瘤，髓母细胞瘤，室管膜瘤，生殖细胞肿瘤等等, 即便肿瘤得以完全切除, 仍应做术后放射线治疗以防止局部肿瘤复发, 而如髓母细胞瘤或已有脊髓转移之室管膜瘤，胚胎细胞瘤, 应照射全脑及整个脊髓部份。

 &  放射线治疗流程: 

1.局麻下安置头部固定环      

2. MRI 扫描，层厚3-5mm         

3.勾画靶区，制定照射计划 

4.确定治疗坐标系统   

5.监视器下实施伽玛刀治疗  

 6.完成治疗，卸头部固定环

  &  放射线治疗之副作用:  依发生时间不同, 可分急性、亚急性、慢性。 

急性副作用:  发生于治疗期间, 除了原有症状加重, 可能还并有恶心呕吐, 乃因放射线造成短暂性脑水肿。此种情形可以地塞米松处理, 约1-4星期即可缓解; 但若无法改善, 反而更加恶化, 则必须考虑是否为颅内肿瘤发生变化。

 次急性副作用:  发生于放射线治疗结束后6-12周, 由于放射线造成脑内微血管通透性改变及寡树突胶质细胞受影响造成短暂性脱髓鞘反应(demyclination), 可以类固醇缓解此副作用, 但仍是很难与肿瘤是否复发作分辨 。

晚期副作用:  最严重的为放射线引发之坏死, 多发生于治疗后半年开始至数年均有可能. 放射线坏死不论于传统计算机断层影像或临床症状上都与肿瘤复发难以区分, 虽有先进的功能性影像学检查, 但最好的方法还是以外科切除以得到确定的病理组织切片。

 & 插植治疗:

 利用立体定位的方法, 将放射性同位素直接植入病灶中, 不仅精确, 放射剂量少, 对正常脑组织造成的伤害较小。

 3. 化学治疗: 为辅助性疗法, 多与放射治疗并用。