抑郁障碍的治疗

5.1抑郁障碍的治疗目标

(1)提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。成功治疗的关键在于彻底消除临床症状，减少复发风险。长期随访发现，症状完全缓解(HAMD≤7)的思者复发率为13％，部分缓解(HAMD减分>50％)的患者复发率为34％。

(2)提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失。天津中医药大学第一附属医院心身科陈晓鸥

(3)预防复发：抑郁为高复发性疾病(>50％)。据报道，环境、行为和应激可以改变基因表达。抑郁复发可影响大脑生化过程，增加对环境应激的敏感性和复发的风险。药物虽非病因治疗，却可通过减少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发，尤其对于既往有发作史、家族史、女性、产后、慢性躯体疾病、生活负担重、精神压力大、缺乏社会支持和物质依赖的高危人群。

5.2抑郁障碍的药物治疗

5.2.1药物的治疗原则抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60％～80％。

根据对抑郁障碍的基本知识和多年临床实践，抗抑郁药的治疗原则是：

(1)诊断要确切。

(2)全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人而异地个体化合理用药。

(3)剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性。

(4)小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量(有效药物上限)和足够长的疗程(>4～6周)。

(5)如仍无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其他SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs。

(6)尽可能单一用药，应足量、足疗程治疗。当换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。

(7)治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药。

(8)治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理。

(9)根据心理-社会-生物医学模式，心理应激因素在本病发生发展中起到重要作用，因此，在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。

(10)积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等。

(11)根据国外抑郁障碍药物治疗规则，一般推荐SSRIs、SNRIs、NaSSAs作为一线药物选用。我国目前临床用药情况调查，TCAs如阿米替林、氯米帕明、麦普替林等在不少地区作为治疗抑郁症首选药物。总之，因人而异，合理用药。

5.2.2抗抑郁药物的治疗策略    抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗。抑郁的全程治疗分为：急性治疗、巩固治疗和维持治疗三期。单次发作的抑郁症，50％～85％会有第2次发作，因此常需维持治疗以防止复发。

(1)临床痊愈(完全缓解)：指症状完全消失(HAMD≤7)。

(2)复燃：急性治疗症状部分缓解(有效，HAMD减分率>50％)或达到临床痊愈(症状完全消失)，因过早减药或停药后症状的再现，故常需巩固治疗和维持治疗以免复燃。

(3)复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发。区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义。(这一段分别写入以下各节)

5.2.2.1急性期治疗   控制症状，尽量达到临床痊愈。治疗严重抑郁症时，一般药物治疗2～4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为10～20天。如果患者用药治疗6～8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效。

5.2.2.2巩固期治疗   至少4～6个月，在此期间患者病情不稳，复燃风险较大。

5.2.2.3维持期治疗   抑郁症为高复发性疾病，因此需要维持治疗以防止复发。维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复发的早期征象，一旦发现有复发的早期征象，迅速恢复原治疗。有关维持治疗的时间意见不一。WHO推荐仅发作一次(单次发作)，症状轻，间歇期长(≥5年)者。一般可不维持治疗。多数意见认为首次抑郁发作维持治疗为6～8个月；有两次以上的复发，特别是近5年有两次发作者应维持治疗。Goodwin和Jamison建议对于青少年发病，伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有遗传家族史的患者，应考虑维持治疗。维持的时间尚未有充分研究，一般倾向至少2～3年，多次复发者主张长期维持治疗。有资料表明，以急性期治疗剂量作为维持治疗的剂量，能更有效防止复发。新一代抗抑郁药不良反应少，耐受性好，服用简便，为维持治疗提供了方便。如需终止维持治疗，应缓慢(数周)减量，以便观察有无复发迹象，亦可减少撤药综合征。

5.2.3抗抑郁药的种类   抗抑郁药发展迅速，品种多达20余种，以下是目前国内外常用的几种抗抑郁药。既往分类多按化学结构进行分类，如杂环类(HCAs)抗抑郁药包括三环类(TCAs)、四环类；而今更多按功能(作用机制)来划分：5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)如氟西汀等；选择性5-HT及NE再摄取抑制剂(SNPIs)如文拉法辛；NE及DA再摄取抑制剂(NDRIs)如安非他酮；5-HT2A受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂(SARIs)如曲唑酮，奈法唑酮，NE及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)如米氮平，可逆性单胺氧化酶抑制剂(RMAOI)如吗氯贝胺等。TCAs作为经典抗抑郁药，仍保留三环类这个名称。

5.2.3.1 SSRIs    5-HT再摄取抑制荆是近年临床上广泛应用的抗抑郁药，具有疗效好，不良反应小，耐受性好，服用方便等特点。主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的。对NE、H1、MI受体作用轻微，故相应不良反应也较少。5-HT再摄取抑制类药物口服吸收好，不受进食影响，与血浆蛋白结合高，T1/2约20 h左右(氟西汀的去甲基代谢物长达7～15天)，主要经肾脏，少数从粪便排出。

 

5.2.3.2 SNRIs   为5-HT及NE再摄取抑制剂。代表药物主要有文拉法辛(Venlafaxine)，为二环结构。有速释制剂(博乐欣)及缓释制剂(怡诺思，Efexor XR)两种。具有5-HT和NE双重摄取抑制作用，对M1、Hl、al受体作用轻微，相应不良反应亦少。疗效与咪帕明相当或更优，起效时间也较快，对难治性抑郁也有较好治疗作用。

5.2.3.3NaSSAs   被称为NE能和特异性5-HT能抗抑郁药，是近年开发的具有NE和5-HT双重作用机制的新型抗抑郁药。米氮平(Mirtazapine，瑞美隆)是代表药，其主要作用机制为增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢去甲肾上腺素能神经元突触a2自身受体及异质受体，此外对H1受体也有一定的亲和力，同时对外周去甲肾上腺素能神经元突触啦受体的中等程度的拮抗作用，与引起的体位性低血压有关。有镇静作用，而抗胆碱能作用小。

5.2.3.4 TCAs    三环类抗抑郁药又可再分为叔胺类如咪帕明(Imipramine)、阿米替林(Amitriptyline)、多塞平(Doxepine)和仲胺类，后者多为叔胺类去甲基代谢物如去甲咪帕明(Desipramine，地昔帕明)、去甲替林(Nortriptyline)。马普替林(Maprotiline)属四环类，但其药理性质与TCAs相似。TCAs类口服吸收快，血药浓度2～8 h达峰值，约90％与血浆蛋白结合，通过羟基化和去甲基代谢，大部分经尿排出，T1/2平均30～48 h，达稳态时间为5～14天。三环类抗抑郁药的主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的。突触后a1、H1、M1受体阻断，导致低血压，镇静和口干，便秘等不良反应。

5.2.3.5 SARIs   主要有曲唑酮和奈法唑酮两种。药理作用复杂，对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其他受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应，被称为5-HT受体拮抗和摄取抑制剂。

5.2.3.6 a2-拮抗和5-HTl、5-HT2拮抗剂   主要为米安色林(Mianserin，脱尔烦)，是一种四环类抗抑郁药。(1)药理特性：吸收快，达峰时间3 h，达稳时间6天，主要由尿排出，T1/2平均为32 h。抗抑郁疗效和，TCAs相近或稍逊；具有镇静、抗焦虑作用；没有抗胆碱能作用；没有心血管毒性作用。

5.2.3.7 NDRIs    是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT口主要有安非他酮(Bupropior布普品、丁胺苯丙酮)，为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似。

5.2.3.8阿莫沙平   阿莫沙平(Amoxapine：)是苯二氮类的衍生物，对NE摄取抑制作用强，5-HT摄取抑制作用弱，代谢产物7-羟代谢物对D2受体有较强抑制作用，和氟哌啶醇近似。化学结构类似于抗精神病药克噻平，四环结构、性能和咪帕明相似。

5.2.3.9 MAOIs   不可逆性的MAOIs，即以肼类化合物及超苯环丙胺为代表的老一代MAOIs，如苯乙肼、环苯丙胺，目前应用较少。新一代MAOIs有吗氯贝胺(Moclobemide，朗天)，是可逆性选择性单胺氧化酶A的抑制剂。口服易吸收，达峰l～2 h，T1/2为l～2 h，母药Tl/2为8 h。

         5.2.3.10其他药物  

         (1)噻奈普汀(Tianeptine)，商品名达体朗(Tatinol)：其结构属于三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗抑郁药，具有独特的药理作用，可增加突触前5-HT的再摄取，增加囊泡中5-HT的贮存，且改变其活性，突触间隙5-HT浓度减少，而对5-HT的合成及突触前膜的释放无影响。在大脑皮层水平，增加海马锥体细胞的自发性活动，并加速其功能抑制后的恢复；增加皮层及海马神经元再摄取5-HT。对皮层下的5-HT神经元(例如网状系统)无影响。具有良好的抗抑郁作用。长期服用可减少抑郁的复发。对老年抑郁症具有较好的疗效。能改善抑郁症伴发的焦虑症状，其抗焦虑作用与咪帕明相当。肝脏首过效应小，生物利用度高。半衰期较短，为2.5 h。不良反应明显比传统的三环类抗抑郁药轻，如镇静、抗胆碱能及心血管系统的不良反应较少，较常见的有口干、便秘、失眠／多梦、头晕、恶心、激惹／紧张等。推荐剂量为12.5 mg，每日三次(37.5 mg／d)。肾功能损害者及老年人应适当减少剂量，建议服用25 mg／d。

     (2)黛安神(Deanxit，黛力新)：每片含相当于0.5mg氟哌噻吨的二盐酸氟哌噻吨，以及10 mg美利曲辛的盐酸美利曲辛。氟哌噻吨是一种抗精神病药，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛是一种抗抑郁剂，低剂量应用时，具有兴奋性。此药具有抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。适用于轻、中度的抑郁症，尤其是心因性抑郁，躯体疾病伴发抑郁，更年期抑郁，酒依赖及药瘾伴发的抑郁。常用剂量为每天2片，早晨及中午各一片；严重病例早晨的剂量可加至2片。老年患者早晨服1片即可。不良反应少见，可能会有短暂的不安和失眠，不适用于过度兴奋或活动过多的患者，因药物的兴奋作用可能加重这些症状。禁与单胺氧化酶抑制剂合用，宜在单胺氧化酶抑制剂停用的2周后换用本药。长期使用下可能出现锥体外系反应。

     (3)腺苷甲硫氨酸(Saemesyl一1一methionine，SAMe)：它是一种内源性甲基供体，可增加神经递质的合成，影响脑内儿茶酚胺(DA、NE)，吲哚胺(5-HT、褪黑激素)及组胺等神经递质的代谢。静脉注射具有快速的抗抑郁作用。每天400～800 mg肌注或静脉滴注，15～20天为一疗程。口服2～3片／日(每片400 mg)，共4周。适用于各类抑郁障碍，特别是老年抑郁症及对其他抗抑郁药不能耐受的抑郁症患者。不良反应少，较常见有头痛，口干等。

     (4)路优泰(Neurostan，SWE，LI 160)：它是从草药(贯叶连翘，圣约翰草)中提取的一种天然药物。其主要药理成分为Hyperforin和Hypencin Perforatum，其药理机制复杂，对5-HT、NF、DA再摄取均有明显的抑制作用，并具有相似的效价，这在已知的抗抑郁药物中很少见。疗效与马普替林、阿米替林相当，耐受性优于阿米替林。（转载）