股骨头坏死的诊断与治疗

 股骨头坏死是常见的骨科疾病，该病严重威胁人类身体健康，已成为世界骨科的关注热点。

【定义】：我国专家建议结合国际骨循环研究会(ARCO)及美国骨科医师学会(AAOS)的标准,将股骨头坏死定义为（2006）:股骨头坏死是股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。

【分类】：（1）创伤性股骨头坏死：见于股骨颈骨折、股骨头骨折、髋关节脱位、髋关节脱位并股骨颈或股骨头骨折。（2）非创伤性股骨头坏死：常见病因: 酒精中毒、激素骨科常见病，多见于中青年，多为双侧发病。（3）特发性股骨头坏死：无任何明确诱因。

【诊断】：早期诊断困难，病因史尤为重要。非创伤性股骨头坏死中，常常在一侧出现症状作辅助检查MRI时，发现对侧已发生了早期股骨头坏死。有酗酒、长期应用激素史的病人自己警惕意识比较强，主动就医或及早检查MRI，也可及早发现股骨头坏死。而ARCO II期和晚期病例的X线表现已很明显，容易诊断。诊断要点包括：注重了解病史，仔细体格检查，及早作有关辅助检查。

1. X线：适宜观察股骨头形态（光圆度、高度、塌陷程度），但其敏感度差。

2. CT：敏感度明显低于MRI，本人不建议采用此检查。

3. ECT：敏感度优于CT，仔细观察确实有冷区，可发现特早期 (0期或I前期) 。出现热区，结合病史，有助于诊断。但特异性差。应测得摄取放射性核素计数的股骨头/干比（王义生，1996)，正常成人的头/干比平均值为2.5，其阳性结果与MRI阳性结果的符合率达93.8%，结合病史（尤其是应用大量激素、大量饮酒者），当头/干比大于2.5时，应怀疑股骨头坏死，当头/干比大于3.0时，应高度怀疑或可初诊为股骨头坏死。

4. MRI：敏感度特高，早期发现和诊断股骨头坏死的敏感性和特异性达99%，对于排查早期股骨头坏死应作为首选。

5. 骨功能检查(FBE)：骨内压测定、骨内静脉造影、核心活检。成人正常股骨头骨内压：2.67~4.00kPa(20~30mmHg)，股骨头坏死股骨头骨内压：> 4.00kPa(30mmHg)。股骨头核心活检的结果最为准确，其缺点是有创检查。

【治疗原则】：作出正确诊断和分期，是决定治疗方案的关键。股骨头坏死的分期方法不一，各有其优缺点。目前常用的分期方法：ARCO分期的治疗方法：                   

0~II-A期：                       髓芯减压术

II-B~III-B期：                  截骨术或骨移植术

III-C期～IV期：              人工髋关节置换术   

【分期系列疗法】：

坚持保头治疗原则，采用新的分期手术疗法，才能获得较好疗效。首先准确诊断，根据患者年龄、病因、病史、期别、进展速度、坏死面积、坏死位置、塌陷危险性、塌陷程度等各种因素，分析每例个体特点，制定个体化治疗方案。

一、保守治疗

早期病例（0~I-A期），无症状，可采取保守治疗。

1.药物 应用活血化瘀中药、葛根素、仙灵骨葆、降脂药等。最好用于I前期者，可能收到一定的效果。而临床上很难发现期或I前期的病人。因此，预防显得十分重要。

2. 震波、高压氧、血液净化等：临床疗效有待于长期观察。

二、分期手术疗法

对于确诊股骨头坏死且有症状者，参照ARCO国际骨坏死分期标准，我们对股骨头坏死采用以下分期手术疗法。

（一）0~I-A 期

施以3~4mm细针钻孔减压术。目的是为了股骨头内减压，打通硬化带，促使向坏死区增加血液循环。也可同时植入自体骨髓细胞或第2代骨髓干细胞。

（二）I-A、I-B、II-A期

施以直径10mm粗通道髓芯减压术。目的也是为了股骨头内减压，打通硬化带，促使向坏死区增加血液循环。可同时植入自体骨髓细胞、骨髓干细胞、自体髂骨、同种异体骨、骨诱导活性材料等，促进骨修复。

（三）I-C、II-A、II-B、II-C期

施以骨移植术。目的：彻底清除坏死骨，充分植骨，重建血液循环，促进骨修复，恢复股骨头内生物力学强度，防止塌陷。我们以往的研究结果表明：粗通道髓芯减压术的结果显示，I-C期者效果不如II-A期，原因为其坏死面积大（超过股骨头的30%），故认为I-C期者施以骨移植术为宜。II-A期的粗通道髓芯减压术疗效不如I-A、I-B期者，且病变比I期病情进展了一级，故认为对于II-A期者可行粗通道髓芯减压术，但更推荐施以骨移植术。

（四）III-A~III-B期 

此期仍可施行骨移植术。但是，由于股骨头已经发生塌陷、病变升级，骨移植术的效果不如II期者。有人主张对大于40岁、有症状的III-B期者也可考虑行人工关节置换术（表面或全髋），即股骨头塌陷2~4mm

可采取人工关节置换。

（五）III-C期、IV期  应考虑人工髋关节置换术，是治疗晚期股骨头坏死的一种有效方法。

 

手术方法介绍：

（一）减压术  目的是为了股骨头内减压，打通硬化带，促使向坏死区增加血液循环，促进骨修复。该方法创伤小，简单易行。

1．细针钻孔减压术

2．粗通道髓芯减压加骨诱导活性材料(BMP) 植入术或骨髓干细胞移植术

（二）骨移植术：目前应用的骨移植方法有两类：吻合血管的游离腓骨移植术和带肌蒂或血管蒂的骨瓣移植术。

1.骨移植术的目的

（1）彻底去除坏死骨，植入含皮质骨的骨瓣（柱）或和金属支撑物，修复塌陷，恢复股骨头高度，增加支撑强度和支撑范围，改善其生物力学性能；

（2）提供血运，充分植骨（骨髓团、骨条、骨瓣），或植入骨髓细胞、干细胞、骨诱导活性材料，促进骨修复（股骨头内植骨再骨化）；

（3）解除髋关节疼痛,恢复功能，改善生活质量；

（4）避免或推迟人工假体置换，而且也不妨碍日后施行人工假体置换。

2.骨移植术的适应证

（1）适应证：植骨术适用于ARCO I-C、II-A、II-B、II-C期股骨头坏死。也可用于III-A、III-B期者，但是效果不如塌陷前期者。

（2）不适于：股骨头软骨面破裂或缺损者、股骨头严重塌陷或同时髋臼出现病损者。50岁以上患者一般不采用。

（三）人工髋关节置换术(THA)

无论是骨水泥或非骨水泥固定的THA，用于骨坏死的远期疗效均差于其它疾病的THA。所以，我们应该做到：明确的术前告知，精确、标准的手术操作，关注病人术后康复，积极随访，让病人熟知在生活与工作中的注意事项，指导其正确活动与运用人工关节，以延长人工假体的使用寿命。