股骨头坏死的治疗进展（非手术和手术治疗）

   成人股骨头缺血性坏死(ANFH)是由多种病因共同作用引起的股骨头血液供应破坏或骨细胞变性，进而导致骨的有活力成分(骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞)死亡引起的复杂病理过程。该病多发生于青壮年，平均发病年龄38岁，如早期不能得到及时有效的治疗，就会使股骨头塌陷，关节间隙变窄，最后导致骨关节炎，绝大多数患者最终都需要接受人工全髋关节置换。因为全髋关节使用寿命有限，一旦置换人工关节，常需多次行翻修手术，给患
 者及家属身心带来了很大痛苦，经济上也产生沉重的负担。因此，在病程的早期阶段应采取积极的治疗方法来缓解或治愈疾病，最终达到保留患者股骨头或延缓行人工关节置换.
 一、非手术治疗
 1. 制动 包括卧床和下肢牵引等各种减少或避免负重的措施，通过降低股骨头的负重以利于股骨头自身修复，下肢持续牵引可以减轻股骨头表面所受的压力，效果明显优于单纯的卧床。
 2. 脉冲电磁场疗法 80年代初，许多学者开始使用脉冲电磁场疗法治疗ANFH，实验证实，电磁场可延缓股骨头塌陷进程，不失为一种手术前治疗的选择，但仍缺乏长时间的随访资料，其作用机理尚需进一步研究。
 3. 高压氧(HBO)疗法 是一种无创的物理治疗手段，已广泛应用于临床，众多研究表明，HBO结合其他非手术治疗或手术治疗是治疗早期ANFH最佳选择之一。
 4. 介入治疗 介入治疗是在电视x线机监视下，将溶栓、解痉及扩血管等药物直接注入供给股骨头血运的血管如旋股内、外动脉等，以达到治疗目的。局部应用以上药物可以改善股骨头的血供，降低骨内压，促进坏死骨吸收及新骨形成，创造利于骨坏死区修复的环境。大多数报道介入法治疗ANFH疗效确切，几乎所有病人治疗后均有效，优良率70～80％以上。这些研究大多从症状及血管造影等方面去判定疗效，对于患者症状及远期疗效随访较少。
 二、手术治疗
 1.髓芯减压术加单纯骨移植术 髓芯减压加单纯骨移植取得较好的疗效。应用带血管蒂的骨移植是针对ANFH的病理改变而采用的治疗方法，能有效地做到股骨头内减压，迅速恢复股骨头内血运、负重区的支撑和诱导成骨的作用。带血管蒂的骨瓣移植对于坏死区较局限，关节面无塌陷或塌陷小于3ram的病人疗效是肯定的。
 2.截骨 ANFH患者的骨坏死速度超过其修复速度，股骨头的力学性能明显下降，难以承受正常的载荷，如果坏死位于负重区，那么股骨头很容易发生塌陷。截骨术的原理就是通过截骨改变股骨头的负重力线，将坏死区从负重区旋转到非负重区，使有活力的骨处于负重区，从而为自身修复提供一个良好的环境。由于改变了患肢的长度和力线，许多病人出现跛行。截骨也使髋关节置换术变得更加困难。因此，要严格选择好适应证，截骨术主要适用于I-III期的年轻患者。
 3.股骨头表面置换术 这种方法实际上是部分的半球表面置换，股骨头表面假体由钴铬合金制成，其作用是恢复股骨头的球面形状。该方法被认为是中晚期股骨头坏死行全髋关节置换的一种过渡方法，优点是：(1)仅切除股骨近端退变的软骨和软骨下死骨，对髋臼影响小、创伤小。股骨头颈正常骨得以保留，不影响远期行髋关节融合术或全髋关节置换，推迟行全髋关节置换的时间；(2)保留股骨骨质并避免使用股骨柄从而减少了植入异物总量
 和感染机会。
 4.人工关节置换术 人工关节置换术包括人工股骨头置换术和全髋关节置换术(THA)。人工股骨头置换因其寿命短、翻修率高，给日后的THA增加难度等而被大多数学者废弃。晚期AVFH患者行THA是公认的有效方案。可明显缓解疼痛，改善关节功能。

李国东   副主任医师 副教授

上海第十人民医院  骨科