《浙江省双相障碍病史信息综合采集专家共识》解读
发布：浙江省精神卫生专科联盟双相障碍专业委员会；刊载《临床精神医学杂志》2025，本文仅文献学习材料，不可替代临床面诊与病历采集。 核心定位：解决双相障碍长期漏诊、误诊（常被误判为单纯抑郁）；原创两套记忆化结构化采集框架：纵向病程 ABCDEF、横断面现状 BIPOLAR，标准化问诊，强调多方信息源交叉核验。
一、共识背景与基本原则
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痛点：很多患者首发为抑郁，既往病史采集仅聚焦抑郁，忽略既往隐匿轻躁狂 / 躁狂片段，导致长期误诊为抑郁症、不当单用抗抑郁药诱发转躁。
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采集原则
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多源信息：患者自述 + 家属 / 知情人旁证，不能只依靠患者单人叙述；
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纵向病程 + 横断面现状双维度采集；
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重点识别 “既往被忽略的轻躁狂 / 躁狂事件”；
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兼顾躯体疾病、物质使用、创伤、家族史、自杀风险；
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保护隐私，知情同意，采集过程兼顾评估自知力、冲动、自杀风险。
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适用场景：门诊初诊、入院评估、疑难病例复核、随访再评估。
二、纵向病程框架 ABCDEF（按时间线，疾病全生命周期采集）
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A（Age）：起病年龄、首发症状；区分首发抑郁 / 躁狂 / 混合发作；青春期起病需重点警惕双相。
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B（Behavior）：历次发作行为特征；躁狂 / 轻躁狂（睡眠减少、话多、挥霍、冲动、性欲亢进、夸大）；抑郁发作；混合、快速循环特征。
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C（Course）：病程模式；发作频次、间歇期功能是否恢复；快速循环、季节性、发作诱因（应激、睡眠剥夺、抗抑郁药诱发转躁）。
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D（Drug）：既往治疗史；心境稳定剂、抗抑郁药、抗精神病药；重点记录抗抑郁药使用后有无转躁、快速循环加重；不良反应、依从性、既往疗效。
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E（Event）：重大生活事件、创伤史、睡眠长期紊乱、物质（酒精、兴奋剂、大麻）使用史；躯体疾病、脑外伤、甲状腺疾病等器质性诱因。
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F（Family）：家族精神疾病史，一级亲属双相障碍是高危提示；家族自杀史。
三、横断面现状框架 BIPOLAR（本次就诊当下的综合评估）
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B（Behavior）：当前行为、冲动、社交、睡眠节律、活动量变化。
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I（Insight）：自知力；对疾病、发作的认识；治疗依从意愿。
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P（Psychosis）：本次 / 既往发作是否伴精神病性症状（幻觉、妄想），区分心境协调性 / 不协调性精神病性症状。
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O（Organic）：躯体共病、神经系统疾病、内分泌（甲状腺）、脑损伤；当前所有合并用药。
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L（Lethality）：自杀、自伤风险；自杀意念、计划、既往未遂；伤人暴力风险。
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A（Affect）：当前心境、情绪波动性、易激惹；混合状态识别。
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R（Relation）：社会功能、婚姻家庭、职场人际关系、社会支持。
四、重点采集内容（共识着重强调）
1. 隐匿轻躁狂筛查（核心难点）
很多轻躁狂患者主观感受是 “状态很好、效率提升”，不会主动视作病态；必须针对性追问：
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曾经连续数天睡眠明显减少但不疲惫；
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精力异常旺盛、计划暴增、盲目投资、冲动消费；
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语速变快、思维跳跃、爱管闲事、夸大自信；
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性欲增高、冒险行为；
共识提示：只要存在一次明确的轻躁狂发作，即可支持双相诊断，哪怕绝大多数发作都是抑郁。
2. 药物诱发情绪转换
重点记录：单用抗抑郁药物后，出现失眠、亢奋、易怒、冲动，提示药物诱发躁狂 / 轻躁狂，高度提示双相谱系。
3. 共病采集清单
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物质使用障碍（酒精、兴奋剂，极易和双相共病并加重循环）；
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焦虑障碍、PTSD、强迫；
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躯体疾病：甲亢、脑外伤、卒中、睡眠呼吸暂停；
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人格相关特质。
4. 自杀与暴力风险
每次病史采集必评估：意念、计划、手段、保护性因素；既往自伤 / 伤人史；发作期风险高于间歇期。
五、信息交叉核验与鉴别要点
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信息矛盾处理：患者否认躁狂，但家属提供冲动、不眠、挥霍等证据，需要多方交叉比对，记录信息差异；
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鉴别区分：正常性格开朗、短期应激兴奋 vs 病理性轻躁狂；
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排除器质性：脑器质性疾病、内分泌疾病、物质所致心境改变。
六、配套量表推荐（辅助采集，不能替代问诊）
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心境：HAMD、YMRS、HCL-32（轻躁狂筛查量表，共识推荐）；
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风险：C-SSRS 自杀风险评估；
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功能：社会功能量表；
量表仅作为辅助，结构化病史采集 + 旁证才是诊断核心。
七、采集后的病历记录要求
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完整记录 ABCDEF 纵向病程 + BIPOLAR 横断面；
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记录信息来源（患者本人 / 家属 / 既往病历）；标注信息不一致之处；
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明确记录：是否存在既往轻躁狂 / 躁狂、抗抑郁药诱发转躁、家族高危史、自杀风险；
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给出初步诊断方向与鉴别诊断。
八、局限性
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依赖问诊者培训，若医生不熟悉轻躁狂识别，框架难以落地；
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部分家属回忆偏倚，久远发作事件难以精准回溯；
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框架是病史采集工具，不是诊断标准，最终诊断仍依据 ICD/DSM；
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无法完全规避隐匿发作漏判，需要长期随访动态复核。
一句话核心总结
浙江省双相障碍病史信息综合采集专家共识（2025）：采用纵向 ABCDEF（起病、行为、病程、用药、生活事件、家族史）+ 横断面 BIPOLAR（行为、自知力、精神病性、躯体、致死风险、情感、人际关系）两套结构化问诊框架；坚持患者 + 家属多方交叉取证，重点挖掘容易被患者忽略的轻躁狂、抗抑郁药诱发转躁；同步采集自杀暴力风险、物质及躯体共病，减少单纯抑郁症误诊，提升双相早期识别。