《2026 ASCP 专家共识：心境障碍精神药物的处方精简》解读

ASCP：美国临床精神药理学会；2026 年 5 月发布，改良德尔菲法；覆盖单相抑郁、双相 I/II 型障碍；药物类别包含抗抑郁药、心境稳定剂、辅助抗精神病药、苯二氮䓬类；本文仅文献学习材料，不能替代临床处方决策；可联动前面 ASCP 成人 ADHD 兴奋剂精简、锂盐规范化共识、法国老年抑郁抗抑郁药共识。

一、核心理念

处方精简≠强行停药，是在共享决策前提下，对稳定期心境障碍患者进行获益 - 风险再评估，逐步撤除非必需、高风险、低获益药物；急性期、高自杀风险、不稳定患者不启动精简。目标：减少多药叠加带来的躯体不良反应、药物相互作用，保留维持疗效，降低复发风险。

二、启动精简前基线复核（必须完成）

1. 确认诊断与疾病阶段
   • 单相抑郁：确认处于临床缓解稳定期；
   • 双相障碍：必须确认≥6 个月心境稳定；混合发作、近期躁狂 / 抑郁复发、快速循环、高自杀史，暂缓精简。
2. 全面风险评估
   • 自杀风险、物质使用史、创伤、社会支持、重大应激源；
   • 躯体基线：肾功能、甲功、电解质、心电图、代谢指标；
   • 完整用药清单：识别叠加的 BZRA、抗胆碱药、QT 延长药物；
   • 量表评估：MADRS/HAMD、YMRS、PHQ-9/GAD-7，作为基线对照。
3. 患者宣教：区分撤药综合征 vs 疾病复发，教会识别复发前驱症状。

三、各类心境药物精简策略（共识核心）

1. 抗抑郁药（单相抑郁 / 双相抑郁辅助）

1）单相抑郁

• 单次发作、短期发作，充分缓解维持 6–12 个月后，可评估减量尝试停药；
• 多次复发（≥3 次）、慢性抑郁、残留症状、自杀史：优先长期维持，不推荐主动减停；
• 减量节奏：每 4–8 周下调 10%～25%；半衰期短（帕罗西汀、文拉法辛）撤药反应风险更高，减量更慢。 2）双相障碍中的抗抑郁药

共识重点提醒：双相维持期尽量撤除抗抑郁药，长期联用会升高躁狂 / 快速循环风险；

• 双相 I 型：急性期抑郁好转后，优先逐步停用抗抑郁药，保留心境稳定剂；
• 双相 II 型：谨慎评估，仅部分患者可低剂量维持；一旦出现躁狂 / 轻躁狂信号立即停用。

2. 心境稳定剂（锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、奥卡西平）

• 锂盐：有多次躁狂、自杀史、快速循环者，一般不建议停药；仅在长期稳定、不良反应显著（肾损伤、持续甲减）时缓慢减量至最低有效维持剂量，严禁快速骤停；减量期间持续监测血锂（参考锂盐规范化共识）；
• 丙戊酸盐：育龄女性优先评估减量 / 换药；老年重点监测血小板、肝功能、体重；
• 卡马西平 / 奥卡西平：减量前回顾 HLA 基因型结果（2026 CERSI-PGx 指南）；缓慢下调，警惕皮疹、低钠。

3. 辅助第二代抗精神病药（SGA，增效 / 稳定心境）

常用于抑郁增效、双相维持。

• 仅作为短期增效者，症状稳定后优先逐步减停；
• 长期维持者：缓慢减量，重点监测代谢、泌乳素、EPS；
• 鲁拉西酮、阿立哌唑等代谢风险较低品种，减量同样缓慢；
• 不建议一次性直接停药。

4. 苯二氮䓬类（BZRA）

心境障碍常合并失眠焦虑，BZRA 为首要精简靶点（衔接 ASCP BZRA 处方精简共识）

• 原则：尽可能逐步撤除；不用于长期维持；
• 减量速度：每 2–4 周下调 10%–20%；长期大剂量使用更慢；
• 配套干预：CBT-I 作为失眠一线替代。

四、分层决策：适合精简 / 暂缓精简

✅ 适合尝试处方精简

• 症状持续稳定≥6 个月；
• 药物存在明确不良反应（体重增加、代谢异常、肾损害、认知影响、性功能障碍）；
• 多重药物叠加，存在药物相互作用；
• 患者主动希望减少服药数量 / 剂量，社会支持充足；
• 无近期自杀、暴力，无重大应激。

❌ 暂缓 / 不启动精简

• 急性期抑郁、躁狂、混合发作；
• 近 12 个月自杀未遂、反复自杀意念；
• 快速循环型双相；
• 社会支持差、居住不稳定、重大生活应激；
• 既往多次停药后快速严重复发。

五、减量期间监测方案

1. 随访节点：每次调药后2–4 周随访；
2. 监测内容：心境量表、自杀意念、睡眠、躯体不适；躯体指标（血压、血糖、血脂、电解质、肾功能）；
3. 两种情况处理：
   • 撤药综合征：头晕、失眠、焦虑、躯体电击感，多在数周缓解；可减慢减量，加强心理支持；
   • 疾病复发：抑郁 / 躁狂症状重现，退回上一个有效剂量，暂停精简，稳定后再评估；
4. 成功停药后，继续随访至少 6 个月监测复发。

六、特殊人群

1. 老年人：优先精简 BZRA、高抗胆碱药物；抗抑郁药减量参照 2026 法国老年抑郁共识；警惕低钠、跌倒、QT 延长；
2. 育龄女性：双相患者妊娠计划前优化药物，丙戊酸盐尽量减停；锂盐、卡马西平需多学科共享决策；
3. 共病躯体疾病：肾病、肝病、心血管病优先精简有脏器毒性药物；
4. 合并物质使用障碍：精简节奏保守，成瘾专科联合管理。

七、非药物干预（精简必备支撑，不可省略）

• CBT、IPT 人际治疗、行为激活；
• CBT-I 处理失眠；
• 家庭心理教育、同伴支持；
• 生活方式干预：运动、睡眠节律、压力管理；

无心理 / 行为干预支撑下直接减药，复发风险显著升高。

八、局限性

1. 高质量 RCT 有限，多数推荐来自专家共识与观察性研究；
2. 复发风险个体差异巨大，不能统一模板化减量；
3. 基层缺少心理治疗资源，会限制精简可行性；
4. 精简是动态过程，一旦出现复发信号，优先恢复治疗，不坚持减药。

一句话核心总结

2026 ASCP 心境障碍精神药物处方精简共识：仅心境稳定期可启动精简，急性期 / 高自杀 / 快速循环暂缓；双相患者优先撤除抗抑郁药，锂盐等心境稳定剂一般保留最低有效剂量；BZRA 是首要精简靶点；缓慢阶梯减量，区分撤药综合征和疾病复发；必须搭配 CBT 等非药物干预，全程监测心境、自杀与躯体不良反应，医患共享决策