急性激越患者药物治疗的循证回顾

急诊科激越常伴随言语或行为活动增加，从而升级为攻击、暴力等行为，给患者自身及医护人员造成伤害。快速地使患者平静下来，而非过度镇静，成为激越治疗的目标。

药物治疗是急性激越重要的干预方式之一，常用的药物包括传统抗精神病药物（FGA，如氟哌啶醇）、第二代抗精神病药物（SGA，如阿立哌唑、奥氮平、齐拉西酮、阿塞那平、利培酮和喹硫平等）及苯二氮?类。

2017中国《激越患者精神科处置专家共识》指出，权衡疗效和不良反应风险，第二代抗精神病药物，特别是肌肉注射治疗起效快，有助于快速缓解激越相关症状，降低伴有攻击暴力行为或倾向患者的风险。目前，在中国上市的第二代速效针剂仅有齐拉西酮针剂。

由于尚无关于抗精神病药物治疗急性激越患者的对比性研究结果报道，来自美国芝加哥医学院的LeslieS.Zun对相关证据进行了综述分析，旨在观察常见抗精神病药物治疗急性激越的起效时间及安全性。

1.起效时间

在急诊科，常采用PANSS-EC（使用最广泛）、ABS、OAS等工具评估激越的严重程度并指导治疗。「开始起效」是与对照组（安慰剂或活性对照物）相比，干预治疗组PANSS-EC等评分首次获得明显改善。「第一时间点」指与基线时相比，治疗组PANSS-EC等评分获得显著改善的时间，或镇静的中位/平均时间（采用哪个时间点取决于研究设计）。

结果发现，在不考虑潜在病因的情况下，奥氮平10mg肌注（国内暂无）和齐拉西酮10-20mg肌注均可在15min产生疗效。主要研究结果如下（表1和表2）：

肌注齐拉西酮（15-30min）和奥氮平（15-30min）后，均在第一时间点观察到快速起效，但肌注氟哌啶醇5-10mg却延迟观察到起效，多于30min-60min起效，即使是与劳拉西泮（30-60min）或阿立哌唑（45-90min）联用也是如此。口服奥氮平（15-120min）、利培酮（30-120min）和阿塞那平（15min）后均在第一时间点观察到起效。二代抗精神病药物起效时间明显快于苯二氮?类。

2.安全性

对于临床医生来说，如何挑选合适的快速起效且不良反应风险低的药物是一个较大的挑战。部分抗精神病药物可导致严重的不良反应，如氟哌啶醇可导致严重的心律失常问题，包括尖端扭转型室性心动过速（TdP）等。少数研究亦指出，部分SGA类药物也可导致tdP或QT间期延长。苯二氮?类药物虽在激越治疗中也应用较多，但有呼吸抑制的风险。研究人员总结了在急诊科或住院常用抗精神病药物的不良反应，结果如下：

2.1耐受性

整体而言，头痛、眩晕、嗜睡是SGA和氟哌啶醇较常见的不良反应。共观察到30起严重不良事件，其中仅2起与治疗相关。一项纳入6个研究的荟萃分析表明：抗精神病药比苯二氮?类药物产生的不良反应更少。

2.2行为和言语障碍

氟哌啶醇肌注和口服最常见的行为和言语障碍为EPS（特别是肌张力障碍）、静坐不能、肌张力亢进、步态异常和言语障碍，第二代抗精分药发生此类不良事件的频率较低。

2.3过度镇静

奥氮平、齐拉西酮、阿立哌唑和利培酮治疗后过度镇静的发生率较低或基本无，而劳拉西泮或氟哌啶醇的发生率略高。

2.4心血管事件

众所周知，氟哌啶醇可导致心脏异常。据一项24h的随机双盲对照研究统计，接受氟哌啶醇治疗的精神分裂症患者中，7%的激越患者会经历心动过速或窦性心动过速。接受阿立哌唑1-9.7mg的患者中心动过速的发生率为3-7%。

齐拉西酮2mg、10mg、20mg治疗后EGG未发生明显改变。阿立哌唑24h内QT异常发生率高于安慰剂，与肌注氟哌啶醇类似。静注氟哌利多亦观察到1例患者QTc≥500ms。

3.结论

这篇以循证为基础的文献综述比较了抗精神病药物治疗急性激越患者的起效时间和安全性，为临床决策提供了参考。分析结果提示，肌注齐拉西酮和肌注奥氮平可快速起效，所有药物均未发生严重不良反应。与其他抗精神病药物相比，氟哌啶醇治疗的患者EPS发生率明显较高。

所有药物急性期治疗后QTc间期延长发生率无明显差异。然而在对急性激越相关指南进行分析后，Pacciardi等建议，在无法获得患者病史资料的情况下，应考虑到可能的心血管事件风险或QTc间期延长风险，避免使用氟哌啶醇。