破伤风由经皮肤或黏膜侵入人体的破伤风梭菌(clostridiumtetani)分泌的神经毒素引起，其临床特征是肌肉痉挛，随着病情进展，轻微的刺激也有可能诱发全身强直性发作，从而导致各种并发症，是一种特异性感染。
我国破伤风的发病率虽不明确，创伤后破伤风的预防仍存在破伤风类毒素(tetanustoxoid，TT)、抗毒素使用不当和主动免疫重视不够的情况，对破伤风的治疗亦不够规范。为规范临床诊疗行为，提高破伤风预防及诊治水平，破伤风共识专家组参照国际国内的指南、规范和文献，结合国内的具体情况以及急诊特点，完成《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识》，为急诊医生规范预防及诊治破伤风提供指导。为方便大家阅读，医脉通将其中的重点内容进行了整理和归纳。
发病机制及临床表现
破伤风的病原体为破伤风梭菌，梭形芽孢杆菌属，革兰氏阳性的专性厌氧菌，芽孢广泛分布于土壤及环境中。破伤风梭菌可以通过破损的皮肤进入体内，通常是污染的物体造成的伤口伤口内有坏死组织。另外还有一些较少见的感染途径，如表皮伤口、手术操作、昆虫咬伤、牙齿感染、开放性骨折、慢性伤口、静脉药物滥用等。
破伤风临床类型可分为3种：全身型破伤风约占88%，局部型破伤风约12%，头部型破伤风约1%。
全身型破伤风肌肉痉挛持续时间一般为3~4周，需要生长出新的轴突神经末梢后才得以恢复，完全恢复大约需要月余。但痊愈后仍有一段时间存在局部肌肉紧张或反射亢进。恢复期间可能出现一些精神症状(如幻觉、言语、行动错乱等)，但多能自行恢复。局部型破伤风并不常见，表现为受伤局部或单个肢体的肌肉痉挛和强直，病死率<1%。头部型破伤风发生于耳部感染或头部创伤后，表现为张口受限合并1个以上的颅神经麻痹，累及第Ⅶ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅻ对颅神经。该类型破伤风的气道和呼吸系统并发症更多见，约2/3的头部破伤风会进展为全身型破伤风，总体病死率达15%~30%。
破伤风的临床诊断
破伤风的诊断主要依靠外伤史及临床表现。
药物滥用注射、外伤、动物咬伤或抓伤、未完整破伤风主动免疫的患者，有牙关紧闭合并以下一个或更多的症状时需考虑破伤风诊断，有外伤伤口时更明确。有时因受伤时间较长，可能伤口已愈合，或患者不能准确回忆受伤情形，应仔细寻找伤口。15%~25%的患者没有明确的近期外伤。压舌板试验简便易操作，具有很高的敏感性和特异性，用压舌板触及咽后壁时，发生下颌反射性痉挛，而不是恶心反射。
诊断困难时可考虑实验室诊断方法，伤口组织的破伤风梭菌培养或PCR检测阳性，可确诊破伤风，但阴性不能排除诊断，血清破伤风IgG抗体浓度大于0.1IU/ml时对机体有保护作用，患破伤风的可能性小。
破伤风的预防
人类对破伤风无自然免疫力，需要进行人工免疫。创伤后早期彻底清创是关键措施之一。外伤患者的破伤风预防流程见图1。
主动免疫对于破伤风预防至关重要，也被称为自动免疫。进一步提高计划免疫的覆盖率，强调全程免疫，重视加强免疫。TT是破伤风外毒素经减毒制成的疫苗，将TT接种于人体，使机体产生针对破伤风毒素的抗体，从而获得免疫力。破伤风疫苗可作为单价抗原疫苗单用。述含有TT成分的疫苗接种于人体后，机体将产生抗体。但未接受过破伤风疫苗免疫的患者需要连续分次注射3剂才能达到足够的抗体滴度。尽管3剂破伤风疫苗后，抗体水平较高，但抗体水平会随着时间逐渐下降。为获得较持久的免疫力，在三剂疫苗后仍需定期加强。
被动免疫，指机体被动接受破伤风毒素抗体，能迅速获得免疫力，但持续时间短。目前我国常用的被动免疫药物有精制破伤风抗毒素注射液、人破伤风免疫球蛋白、马破伤风免疫球蛋白。精制破伤风抗毒素(tetanusantitoxin，TAT)为TT免疫的马血浆，经胃酶消化后纯化制成的液体抗毒素球蛋白制剂，其中含有马血清中IgG，使用前需皮试，易引起过敏反应，过敏反应发生率为5%~30%。
污染伤口和损伤组织应立即充分清创，消毒、清除坏死组织，可尽早采用高压伤口冲洗方法处理，同时可以使用过氧化氢溶液冲洗伤口，消灭伤口中可能存在的破伤风梭菌。不建议常规使用抗生素预防破伤风杆菌感染。但是对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而转运延迟的伤员，应该考虑给予青霉素类抗生素口服，有可能延缓破伤风的临床发作。必要情况下，需要使用抗生素预防其它细菌的感染。
外伤后的破伤风预防免疫方式取决于损伤的性质及伤者的免疫接种史。未充分主动免疫及破伤风易感伤口是破伤风感染的高危因素。注意区分破伤风易感和非易感伤口，鉴别高风险伤口，询问伤者的主动免疫史。一般认为除了清洁的小伤口外都是破伤风易感伤口，如穿刺伤、撕脱伤、枪弹伤、挤压伤、烧伤、冻伤、处理延迟超过6h的伤口、伤口内有异物、药物滥用者静脉穿刺点等，需注意伤口大小不能作为区分特征。
破伤风的治疗
破伤风治疗的主要原则：镇静镇痛和肌松控制痉挛、纠正自主神经功能障碍以避免耗竭；彻底清创和抗破伤风梭菌治疗；中和循环系统中的毒素；对症支持治疗。
破伤风患者需要镇静镇痛甚至肌松治疗以控制肌肉痉挛，可以使用苯二氮卓类药物、右美托咪定、芬太尼等。硫酸镁可以作为辅助，但不推荐常规使用。对于严重的破伤风，即使大剂量的苯二氮卓类药物和阿片类药物联合使用仍然可能不能有效控制肌肉痉挛，这时可能需要肌松治疗，可以选择维库溴铵、泮库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵等。
吗啡或芬太尼持续静脉滴注可用于控制自主神经功能障碍，β受体阻滞剂的使用存在争议，不推荐作为常规使用。发生低血压时，建议补液及静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素。
存在于伤口中的破伤风梭菌会持续释放外毒素，因此早期彻底清创能中断毒素的释放，是破伤风治疗的重要措施，建议在给予被动免疫治疗后1~6h彻底清创，清创前可将适量破伤风抗毒素浸润注射于伤口周围的组织中。
破伤风毒素对神经系统的损伤是不可逆的，因此发病后应尽快中和循环系统中的毒素。诊断后尽早使用人破伤风免疫球蛋白、破伤风抗毒素或马破伤风免疫球蛋白。人破伤风免疫球蛋白剂量为3000~6000IU，破伤风抗毒素的剂量为50000~200000IU。破伤风感染不能诱导机体产生免疫力，应给予主动免疫。
破伤风患者易受声光刺激导致痉挛发作，尽量安置于单间暗室，严重的破伤风患者往往需要入住ICU，尽量收住单间，避免声、光刺激，减少不必要的操作。破伤风患者易合并呼吸衰竭，需加强气道管理，必要时尽早气管插管，给予机械通气，并及时气管切开，防治各种并发症，加强心理疏导。
此外，破伤风患者出汗多，能量需求高，必须进行早期营养支持(高热量、高蛋白)，维持水电解质平衡。
军人、警察、建筑工人、园艺工人、农民、野外作业及探险人员等群体是破伤风的易感人群，需要他们重视破伤风的免疫，增强对破伤风的免疫屏障。同时，希望大急诊医师提高对破伤风主动免疫的重视程度，建议研究在急诊科快速检测破伤风抗体的方案，以避免不必要的用药。