十五、直肠肛管疾病
1.齿状线解剖：
(1)齿状线以上单层立方上皮，齿状线以下为复层扁平上皮;
(2)齿状线以上时粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支
配，痛觉敏锐;
(3)齿状线以上是直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应;
(4)齿状线以上时直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛
门静脉回流至腔静脉;
(5)齿状线以上的淋巴主要引流是腹主动脉旁或髂内淋巴结，以下引流至腹股沟及髂外淋巴结。
2.检查直肠肛管疾病最常见胸膝位;
3.肛裂：有痛性流血;好发于截石位 6、12 点;
4.肛瘘：确诊瘘管造影;治疗：挂线疗法;
5.内痔：不疼，无痛性便后出血;好发于截石位 3、7、11 点;
外痔：疼，有痛性便后出血+肛门突出物，好于截石位 3、9 点;
十六、直肠癌
1.首选直肠指诊，确诊直肠镜;
2.手术：术式，口诀“奇脉，是滴，气死了”
3.化疗：FOLFOX6 化疗方案;5 年生存率 A 期 85%，B 期 60%，C 期 35%。
十七、消化道大出血;
1.以屈氏韧带划分上下消化道出血;
2.血尿素氮正常为下消化道出血;血尿素氮高位上消化道大出血;
3.发病原因：上消化道出血：消化性溃疡(首选急诊胃镜，次选奥美拉唑)，肝硬化出血(急性出血首选急诊胃镜，但对胃底食管静脉曲张无效;次选药物止血，最次选三腔两囊管)
4.消化道出血：结肠镜检查，必要时可配合小肠钡剂造影，出血停止 3 天检查。
十八、腹膜炎
(一)原发性腹膜炎：致病菌：溶血性链球菌和肺炎链球菌
(二)继发性腹膜炎：致病菌：大肠杆菌，最常继发于阑尾穿孔，毒性强，感染重，发展快，必须手术，手术探查切口应选择右旁正中;
并发症：(1)膈下脓肿：上腹部做过手术或者患过腹膜炎，出现腹痛发热就是膈下脓肿;首选检查 X 线;首选经皮穿刺置管引流。
(2)盆腔脓肿：里急后重，下坠感，首选检查直肠指诊;治疗：切开引流;已婚可行后穹窿穿刺引流;
(三)结核性腹膜炎：传播途径：直接蔓延;
腹部触诊：腹壁柔韧感或揉面感;转移性浊音：一般腹水量大于 1000ml 才能检查出;ADA(腺苷脱氨酶)升高;金标准：腹腔活检;
十九、腹外疝
(一)斜疝
易复性疝：内容物小肠;
难复性疝：内容物大网膜;
滑动性疝：内容物盲肠和乙状结肠;
L 疝：内容物为 Mekel 憩室;
R 疝：内容物为肠壁;
斜疝和直疝的鉴别：口诀：梨形斜疝青年见，下降阴囊较常见，手按内环块不见，嵌顿多多疝囊前;手按内环块不见是鉴别直疝和斜疝的金标准;
治疗：腹压高、1 岁以下、年老体弱不做手术;
疝囊高位结扎术：严重感染坏死 1-3 岁儿童;
疝修补术：趣味记忆：前 F 后 B 大屁股 M;
最容易发生嵌顿的疝是股疝;
嵌顿性疝<3-4 小时，局部压痛不明显，也无腹膜刺激征，年老体弱或伴有其他严重疾病而估计肠袢尚未较窄坏死者首选嵌顿疝手法复位;
二十、腹部闭合性损伤
实质性脏器：肝脾损伤，肠鸣音减弱，以内出血为主，金标准腹腔穿刺，银标准 B 超;
空腔脏器：十二指肠损伤，肠鸣音减弱，以腹膜刺激征为主，金标准腹腔穿刺，银标准X 线;
对肠道刺激最轻的是血液，最重的是胆汁和胰液;
(一)脾破裂：最常见 50%，左胸或左季肋部，临床表现单纯内出血为主，不凝血，X线胃大弯有锯齿状切迹;方向盘撞击左胸部损伤;
(二)肝破裂：既有内出血，又有腹膜刺激征，典型 X 线表现右横膈抬高;
(三)胰腺破裂：方向盘撞击正中损伤，容易漏诊，死亡率最高;腹膜炎出现晚较轻;胰腺由于位置深，手术探查相邻器官胆总管，最常见的并发症是胰瘘;
(四)小肠破裂：空腔脏器损伤小肠破裂最常见;
(五)结肠破裂:腹膜炎出现晚，腹膜刺激征较重;首选结肠造口术;
(六)直肠损伤：X 线表现腹膜后积气;花瓣状;