溃疡性结肠炎的外科治疗

 
程军   主任医师

天津市人民医院  肛肠外科
溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病，又称非特异性结肠炎。该病是以下腹部隐痛、不适，大便次数增多伴粘液便、血便为临床表现。其病变特点为连续弥漫性结肠粘膜、粘膜下层慢性渗出性和出血性炎症及溃疡性病变，很少累及肌层和粘膜。该病在北欧及美洲发病率高(1),近年来我国发病率有增高的趋势,在最近的十几年中,发病人数增加了3.08倍(2)。国外报道好发年龄为30岁左右,国内统计的发病高峰年龄为40.7岁,男女比例相近。该病病因尚不十分清楚，主要有细菌、病毒感染学说，基因学说等，也有证据表明该病可能属于自身免疫性疾病，并可能与种族、心理因素、吸烟及饮食有关。目前对UC的治疗以药物治疗为主，但仍有相当数量病人在内科治疗无效或出现严重并发症时需要外科治疗。随着对该病认识的进一步提高以及诊断、治疗方法的不断改进，外科治疗在该病的治疗中起着越来越重要的地位，使更多患者的生活质量得到改善。
 
 
 
1 UC外科治疗的发展史
 
1893年Mayo首先使用结肠造口治疗UC，1909年Keele和Weir通过盲肠造口或阑尾造口药物灌洗病变的肠段(3)。Brown报道回肠造口使粪便彻底转流更有助于肠道炎症的恢复。但造口是永久的，再加上当时造口器材质量极差，造口护理困难，严重的影响了病人的生活质量，病人难以接受。1944年，Alfreed和Siegfried(3)报道了一个病人自创的造口袋。此袋由橡胶制成，有一金属橡胶面板与造口端吻合。造口袋的发明及回肠造口术对UC的手术治疗具有划时代的意义。1952年,Brooke(3)将造口端回肠外翻，克服了回肠造口的两大并发症：高排出量及盐的丢失。1903年，Lilienthal(3)尝试了回肠乙状结肠吻合术。1943年，Staley Aulett(3)报道了回直肠吻合术，并证实了保留部分乙状结肠不利于肠功能的恢复。1933年，Rudolph首先尝试了回肠肛管吻合术，1947年，Ravitch及Sabson成功地将其运用到UC的外科治疗。1977年，Matin等在此手术上取得巨大成功，推动了UC的外科治疗(3)。1972年，Kock(3)设计了著名的节制性回肠造口术，具有有效的节制力。他在回肠末端内设计一个双重U型贮袋，并用导管连接腹壁造口，用生物瓣控制排便。Kock贮袋的应用为回肠贮袋肛管吻合术的产生奠定了基础。1978年，Parks和Nicholls(4)报道了回肠贮袋肛管吻合术（ileal pouch-anal anastomosis,IPAA）,经过不断的发展及改进，该术式已成为治疗UC的标准术式，且被越来越多的医生和病人所接受。
 
 
 
2 手术指征及术式
 
UC的预后近年已有明显的改善，主要归因于综合性的内科治疗和及时的外科治疗。目前仍以内科治疗为主，约有10%~50%的病人最终需要手术治疗(5)。主要手术指征(6)为：（1）病变范围广泛，经内科治疗无效；（2）严重出血；（3）中毒性巨结肠；（4）穿孔（5）暴发性急性UC；（6）狭窄引起肠梗阻；（7）怀疑或证实癌变；（8）儿童如生长发育受到明显影响也应手术治疗。
 
目前UC的外科治疗有5种基本的手术方式：（1）结直肠切除回肠造口；（2）结肠全切或次全切直肠保留（回直肠吻合或升结肠直肠吻合）；（3）全结、直肠切除回肠肛管吻合；（4）全结、直肠切除回肠贮袋造口（Kock造口）；（5）全结、直肠切除回肠贮袋肛管吻合术（IPAA）。
 
 
 
3 手术方式的评价
 
3．1结直肠切除回肠造口
 
    该术式用于全结肠型UC或长期服用激素，病情较为严重的病人。虽然结直肠切除是彻底的治疗方法，但术后的永久性回肠造口不易管理，病人难以接受。Kock造口国内应用较少，术后大部分病人能完全控制气体及粪便，无造口周围皮肤刺激或不良气味，但因腹部仍有造口，且需每日多次插入导管引导排便排气，病人多感不便。有30%的病人还会出现出血、炎症、造口旁疝等并发症。
 
3．2结肠全切或次全切除回直肠吻合或升结肠直肠吻合
 
该术式简单，易于操作，但残留的直肠结肠仍有复发的可能且有癌变的危险，因此该术式仅适用于升结肠或直肠病变不严重，且病人有条件定期密切随访者，该术式现已很少应用。回肠肛管吻合的最大缺点是大便次数增多，病人难以接受，自从IPAA手术应用临床以来，该术式正被逐渐淘汰。
 
3．3全结、直肠切除回肠贮袋肛管吻合术（IPAA）
 
该术式是一种较为理想的术式，自1978年应用临床以来，使大多数病人摆脱了造口之苦。该术式不仅能根治UC,而且从远期来看又保留了UC病人排便的自制力及经肛门排便的功能。生活质量远高于回肠造口者。由于贮袋的制作技术较高，因此需有一定经验的医生来完成。具体的贮袋类型应根据回肠系膜的游离程度、病人骨盆的宽窄，医生的经验和习惯来选择。贮袋容积的大小与术后功能有很大关系。回肠贮袋的类型有2袢的J型和H型,3袢的S型,及4袢的W型等(7)。如系膜够长，可选用J型，反之可选S型(8)。J型和H型贮袋操作相对简单，但其容积小，术后大便次数较多。S型贮袋容积较大，术后病人大便次数较少，但手术操作相对复杂，且贮袋炎发生率高。W型贮袋容积最大，术后功能最好，但手术操作也最复杂。目前应用最多的是J型贮袋，并已很少保留直肠。
 
IPAA并发症发生率为13%~59%(10-12)。造成不同的发生率与外科手术技巧、贮袋类型、贮袋肛管吻合的技术有关(5)。使用吻合器技术并发症较少，并具较好的术后功能(13)。
 
Griffin(14)调查了10年内IPAA治疗的585例UC病人生活质量，发现男性和年轻病人优于其他病人。Keighley(15)报道了154例长期随访的行IPAA手术的UC病人，贮袋的5年成功率为82%，10年成功率为72%，主要失败在于慢性感染，占29%，81%的病人生活质量满意。Rintala(16) 随访了29例IPAA治疗的儿童UC患者，提示IPAA并发症较高，故对儿童UC患者要慎重选择。
 
3． 4中毒性巨结肠的治疗
 
    在处理中毒性巨结肠的病人中，虽然回肠袢式转流造口加结肠腹壁造口（结肠开窗）减压手术可使手术简便，缩短手术时间，但要将扩张菲薄的肠壁分层缝到腹壁上造口是很困难的事，而行全结肠切除保留直肠并不会增加死亡率。术中应防止肠穿孔而污染腹腔。据报道中毒性巨结肠急诊手术死亡率一般为8.7%,其中全结肠切除为6.1%,全结肠、直肠切除为14.7%,这表明在急诊情况下，手术要相对保守，而且保留直肠，在二期手术实行回肠肛管吻合(9)。
 
近几年来对该手术的评价：（1）贮袋形状虽然不同，但功能大体并无差别，手术并发症也相差不多。从远期来看，排便次数与贮袋的容量、形状关系不大。因此，操作简单的J型贮袋及应用吻合器似乎更为可取。（2）早期过于强调保留齿状线以上1cm左右的粘膜以利于排便功能的控制，目前看来并无根据，这一段粘膜还有潜在的癌变危险，多数学者认为还是将直肠粘膜完全切除为宜(17)。
 
参考文献
 
1．Probert CS,Jayanthi V,Pinder D,et al.Epidemiological study of ulcerative proctocolitis in Indian migrants and the indigenous population of Leicestershire.Gut,1992,33(5):687.
 
2．Jiang XL,Cui HF.An analysis of 10,218 ulcerative colitis cases in China.World J Gastroenterol,2002,8(1):158-161.
 
3．Yann RP,Elisaabetta R,Roger RD,et al Surgery for ulcerative colitis:historical perspective.Dis Colon Rectum,1999,42(3):299.
 
4．林建江 宋章法 徐加鹤.全大肠切除回肠贮袋肛管吻合术的远期疗效评价.中华外科杂志,2004,42(14);861-863.
 
5．童卫东 黄显凯. 溃疡性结肠炎的外科治疗.大肠肛门病外科杂志,2002,8(4);213-214.
 
6．Corman ML.Colon and rectal surgery,4th ed.Philadelphia:Lippincott-raven,1998.1079.
 
7．喻德洪.各种回肠贮袋肠袢的应用.实用外科杂志,1990,10(6):323.
 
8．高枫,唐宗江,陈利生.结肠直肠切除回肠贮袋手术的应用.中国实用外科杂志,1995,15(9)563.
 
9．  孟荣贵 张卫. 溃疡性结肠炎外科治疗的术式选择与评价. 中国实用外科杂志,2001,21(12)750-751.
 
10．            Wexner SD,wong WD,Rothenberger DA,et al.The ileoanal reservoir.Am J Surg,1990,159:178-183.
 
11．            Fleshman JW,Cohen Z,Mcleod RS,et al.The ileal reservoir and ileoanal anastomosis procedure:factors afferting technical and functional outcome.Dis Colon Rectum,1988,31:10-16.
 
12．            Kelly KA.Anal sphincter saving operation for chronicc ulcerative colitis.Am J Surg,1992,163:5-11.
 
13．            Tuckson W,Lavery I,Fazio V,et al.Manometric and functional comparison of ileal pouch anal anastomosis with and without anal manipulation.Am J Surg,1991,161:90-96.
 
14．            Griffin MTQ,Fazio V.Qulity of life of patients with mucosal hlcerative colitis following ileal pouch anal anastomosis surgery.Am J Gastroenterol,2001,96(1):s293-s294
 
15．            Keighley MRB,Ogunbiyi OA,Korsgen S.Pitfalls and outcime in ileo-anal pouch surgery for ulcerative colitis.The Netherlands Journal of Medicine,1997,50(2):s23-s27.
 
16．            Rintala RJ,Lindahl HG.Proctocolectomy and J-pouch ileo_anal anastomosis in children.J Pediatric Surgery,2002,37(1):66-70.
 
17．            冷希圣. 溃疡性结肠炎的外科治疗. 大肠肛门病外科杂志,1995,2(2):58-61.