肺动脉取栓

 
赵根尚   主任医师 教授

郑州大学二附院  心血管外科
主肺动脉血栓取出术

Rudolf Virchow (1821-1902) (Wiirzburg ,later Berlin)是19世纪著名的医学家,政治家,病理学家。他指导改造了柏林的供水及排水系统，他对病理学的一个重要贡献就是发现了静脉血栓形成以及血栓与肺脏栓塞的关系,他提出静脉血栓的形成和静脉壁损伤及静脉血流的淤积有关系。

肺血栓的去除术在维也纳的von Eiselberg诊所进行，Ranzi(1)在1908年对此事件作了记述，但当时没有手术时间的详细记录。手术是从左侧开胸在左肺动脉切开去除血栓，然而，中期随访发现右肺动脉及远端仍有残存的血栓。正是Friedrich Trendelenburg (Leipzig,later Berlin)(2)医生开始对这一外科手术进行了深入的研究，在牛的实验中他用无菌技术将进入肺脏的静脉的血栓成功取出。他的两个学生Uiwen and Sievers,继续了他的工作，他们观察了兔子肺动脉栓塞的安全时间，他们发现2.5分钟是最大的安全的时间，然而如果采取了复苏措施，可以使安全时间延长到7-8分钟(3)，这个时间很长，它可能导致大脑的损伤。在随后的研究中Trendelenburg(4)记录到在牛的胸腔和肺动脉手术远远难于在人身体手术，所以他希望或迟或早这种手术通过动物实验后成功用到人体。

  因此他的团队决定挽救这些肺脏栓塞病人的生命，然而，在1907-1908年在人体三次肺动脉血栓取出术都没有成功，第一个手术由Trendelenburg医生进行，在还没有切开肺动脉时由于大出血病人死亡，第二个手术Sievers医生进行，手术后病人仅存活15个小时，第三个手术还是由Trendelenburg医生进行，术后第二天病人意外死于乳内动脉出血。

 1912年关于肺动脉取拴术Trendelenburg(5)医生写到，这是一个新的具有很大困难的问题，然而我们有一些有利的条件，我们没有丧失信心，尽管我们在医院已经连续12次失败，但我们还要进行这项艰苦的工作。

 然而Trendelenburg医生已经描述了这项手术的可行性，那就是水平T型在第二肋间切开，肋骨中间部分及软骨部分被切除，乳内动脉被结扎和切断，切开胸膜腔，在膈神经前切开心包，然后暴露肺动脉（Kirschner'医生成功的手术步骤见以下章节），他发明了一种特殊的手术器械，能通过主动脉和肺动脉的探条和一个橡皮条，还有肺动脉切口止血钳（侧壁钳）。不久，欧洲的几个外科医生，很敏感地对前人的事业继续进行，他们对这一令人绝望的手术又进行了尝试，Trendelenburg的学生Kriiger,(6)报道了1909年的手术，以及Sauerbruc和Shumacher(7)1912年，1913年在苏黎士的四次失败，很显然，还有很多失败的手术没有记录。

 

第一次成功肺动脉切开取出术

1924年在德国的Konigsberg城市，Trendelenburg的学生Martin Kirschner(8)医生第一次成功进行了肺动脉切开取拴术，Trendelenburg的严密手术程序被应用，一个38岁的女病人在做过腹股沟疝手术后第三天突然病情危重,病人意识丧失时，开始手术，4分钟内暴露了肺动脉，用弯曲的Trendelenburg探条环绕主动脉及肺动脉，用一个橡皮带将肺动脉拉起来，在肺动脉上做一个小的切口，用取拴镊子小心取出左右肺动脉的血块，心脏恢复跳动后几秒钟内，Trendelenburg的侧壁钳被应用。医生说我在一个意识丧失的病人身上进行手术，好像在一个尸体上手术，组织没有血液，取血栓的时间是40-45秒(9)。尽管术后病人有短暂的脑功能障碍，然而在第二年患者还来柏林参加了一个关于手术成功的会议。Trendelenburg参加了会议，倾听了他的学生这样一个成功的报告，这种成功距离他第一次尝试这种手术已经有17年。Trendelenburg去世以后，这种具有历史意义的手术被Sauerbruch和O'Shaughnessy(9)用英文发表在胸外科杂志上，并作了详细的描述。

 

进一步的成功手术                                                                   

 

在以后几年间，这种手术的更大成功分别在德国和瑞典取得。在柏林AW. Meyer医生于1927年第一次这种手术失败，但在以后1928年和1931(4,7)年四次手术中都获得成功。他设计了更为精细和合适的手术器械，并且提出了胸膜外入路以减少各种感染的可能性，对这种手术作出了重大的贡献。Meyer9(10)医生发表了在1930年成功的两例病例，一直有一个混淆的问题是单纯游离和阻断肺动脉还是像Trendelenburg医生所说的要游离和阻断主动脉和肺动脉，Meye医生在文章中没有描述清楚这一点，这可能引起误导，因为塌陷的主动脉位于膨胀的肺动脉之后，所以有一个错误的印象，好像他仅游离了肺动脉，这是对Trendelenburg'医生手术的一个危险的修正。正如他在文章中描述的那样，下一步是插入我改进的Trendelenburg探条，并且绕着动脉放一根橡皮管，在文章中他继续说，Trendelenburg'的橡皮管对在胸膜腔拉开深部动脉是有用的。这些问题被Wieberdink(11)医生长篇讨论。

 

在瑞典Crafoord医生于1928(12)年成功进行了两例手术，1933年成功进行了第三例手术。1930年Nystrom医生报道他在1928(13)年，1929年成功进行了两例手术，然而有八例是失败的。Crafoord 和Nystrom 医生强调了肺动脉栓塞的困难性，和发生这种情况后快速处理的的重要性。在瑞典要对年轻的住院医生，医务人员，以及年轻的护士要进行培训，如何认定肺动脉栓塞的急症病例，所以这些手术在瑞典有较高的成功率，这也是他们成功的一个重要的因素。

   在意大利1936年Valdoni(14)（罗马）医生报告了一个成功病例，然而他在1932年，1933年有两例失败的经历。1932年E\chelter(15)（维也纳）总述了82例不成功的肺动脉取拴病例，这里包括一些他自己的手术，他指出一些情况下主动脉被切开而不是肺动脉，许多病例有不正确的诊断，许多病人手术后快速恢复，但在手术后数天因为第二次栓塞或者别的并发症而死亡。

 

欧洲大陆以外的首次成功手术

 

1939年Ivor Lewis(4,16)医生报告了第12例成功的病例，也是欧洲以外第一个成功的病例，他不仅是医院内的高级医生，也是医院的管理者，他定期对医院前一天死亡病例例行检查，他的成功在于他的员工能快速诊断和快速处理这一急诊病历。他的病人是一个49岁的肥胖病人，做完了感染性囊肿切除术，三周后他出现了深部静脉血栓形成，并且有小的肺梗塞，12天后她在床上突然坐起并说自己呼吸困难，感觉衰弱，和咽喉发紧，这个病人很明显有大面积肺栓塞，手术时，一个长达40厘米的血块被取出，这个病人术后有了严重的并发症，由于循环停止3分钟，留下脑缺血的并发症，臀部有严重的感染和坏死，化脓性心包炎需要吸引排脓，她于术后八个月完全恢复，12年后死亡。

 

四十年代手术受到阻碍

 

尽管有一些成功的手术病例，然而围绕着不成功的手术有了一些劝阻的声音(17)，抗凝治疗就是在那时被引入，并且强调深部静脉血栓的预防，人们希望肺栓塞发生率能被降低(18)，1944年Oschner医生（新奥尔良）在美国外科学会会议上说，我们希望不再有取出肺动脉栓塞的论文，这种手术是一个有趣的历史(17)。的确，预防肺动脉栓塞死亡的方法是预防血栓的形成以及出现血栓后如何不让血栓脱落和有效去除。

 

二战后肺动脉取拴术的益处

深部静脉血栓的预防，并没有预期的效果，在50年代又开始了肺动脉去栓这种手术(18)。

 法国

1953年Leriche医生报道了在里昂被Marion(19)医生成功实施的一例肺动脉取拴术。中等大小的肺栓塞24小时后病人开始衰竭，胸片显示肺脏已经萎陷，手术成功从左肺动脉取出血栓(20)，他在1956年取得了另一个成功手术，他描述这种病是急性肺心病。1960年Dubost(21)（巴黎）医生也报告了一例成功病例，他原来有五例手术均失败。

美国

波士顿的Steenburg医生1958(17）年报道一例成功右肺动脉取拴病例，这例病人发病后55分钟实施手术。

 

澳大利亚和荷兰

 

1964年Hayward and Howqua(22)医生在墨尔本用修正了的Trendelenburg手术方法成功为一个发病5小时的肺动脉栓塞病人手术，1960年Wieberdink医生在阿姆斯特丹为一发病2小时的病人实施了手术。

Trendelenburg肺动脉血栓取出术手术总的成功经验

 

1964年深部静脉血栓的预防有了明显的效果，深低温及心肺循环机在心脏外科有了革命性的应用。Rosenberg(23)医生统计了Trendelenburg手术的取拴的成功病人仅有18人。

 

  深低温及血液循环中断的情况下取拴

 

   低温

1950年Bigelow (多伦多) and Swan（丹佛）在心脏外科引入低温的概念，这一概念被引用在肺动脉血栓取出术，1958年Allison（牛津大学）(24)医生在低温环境下成功进行了肺动脉血栓取出术，当时体表温度是摄氏29度。患者是一个29岁反复肺动脉栓塞的病人，采取双侧前外侧开胸充分暴露两肺动脉，并且将肺动脉远端的血栓都取出干净，术中采用了胀肺技术。

阻断循环

1965年德国的Vossschulte(25)医生报告经横断胸骨阻断静脉血流，切开肺动脉取拴，分别用两次时间是1-2分钟。1976年Clarke(26,27)医生（伯明翰）报告了30例肺动脉血栓取出术，成功率在54%。

 

在体外循环下肺动脉血栓取出术

体外循环的出现允许将肺动脉血栓完全取出，甚至肺动脉远端的分支，利用充气小球囊将远端小血栓完全取出（加用胀肺技术），1961年2月17日Sharp(28)医生（巴尔的摩），1961年四月18日Cooley(29)（休斯顿）医生分别为两个发病后5天及42小时的病人进行了肺动脉血栓取出术，并且取得了成功，这两个病人分别作了下腔静脉结扎，以预防新的肺栓塞。1967年Paneth(30)医生报告了12例肺动脉取拴术仅有4例存活，Sautter(31)医生报告十一例此类手术，存活四人，这两个医生都是在体外循环下进行手术的。同年克利夫兰的Cross and Mowlem医生分析了115例肺动脉血栓取出术，这些病例是美国和加拿大28家医院的四十名医生分别完成，存活率在43%(32)。

 

深部静脉血栓的预防

有一些有效的措施预防深部静脉血栓形成，包括手术时间间断挤压下肢，补充肝素及右旋糖酐抗凝，此外，静脉造影及同位素核素扫描是早期诊断深部静脉血栓形成的重要的措施。一旦体外循环下肺动脉血栓取出，要进行内科溶栓药物治疗肺动脉自身的血栓，这样就可以预防可怕的并发症(33)。

 

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