作者：admin发布时间：2012-11-01 19:13浏览：
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（这是笔者在2011年9月北京召开的中华医学会血液学分会造血干细胞移植年会上的报告和2012年6月在烟台召开的中国医师协会血液科医师分会年会上的报告的主要内容。《中华移植杂志(电子版)》2011年第04期, 该期刊有讲课的影像资料）
骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes, MDS）是一组临床表现、病理生理及遗传学高度异质的克隆性造血干/祖细胞发育异常的疾病，无效造血和高髓系白血病转化是其基本特征，其临床表现主要由贫血（60-80%），中性粒细胞减少或缺乏（50-60%）及中性粒细胞功能缺陷导致感染，血小板减少（40-60%）导致出血等所致，老龄患者较多，治疗较为困难。近十余年来，对于MDS的临床表现及其无效造血和向白血病转化的分子机制的了解有了众多进展。FAB和WHO分类方案、国际预后指数系统（IPSS）及WPSS预后指数系统的应用进一步明确了MDS的细胞生物学、细胞遗传学、分子生物学和免疫学异常，从而有助于更好的界定MDS的亚型和预后，指导医生选择适当的治疗方案。临床上对MDS的治疗主要有支持治疗、生物反应调节剂、表观遗传学调节剂、不同剂量的化疗、造血干细胞移植等方法，而对于高危患者，传统化疗虽可使部分病人的病情改善或完全缓解，但缓解期非常短，3年的生存率仅为5%，成功治愈的病例较少见。
许多临床资料显示，造血干细胞移植对MDS具有重要的治疗价值，是目前唯一能够治愈MDS的有效方法，中高危MDS患者移植治疗后的长期生存率可能达1/3以上。但在移植适应症、移植时机、预处理方案、供体及干细胞来源的选择等方面仍存在一定的争议，大规模随机对照研究的资料较少。作者将就近年来的主要认识进行综述，从移植适应证、预后指数系统对移植患者选择的指导作用、移植时机的选择、预处理方案、不同类型造血干细胞移植治疗MDS的疗效等方面加以阐述，以期对进一步提高Allo-HSCT治疗MDS的临床疗效的策略提供参考。
1．Allo-HSCT治疗MDS的疗效确切：一组多中心510例非血Allo-HSCT治疗MDS结果显示，437例患者植活，2年无病生存率可达29%。另一项研究报告了50例年龄在55～66岁的MDS患者Allo-HSCT治疗的情况，显示RA、RAEB、RAEB-t/AML或CMML患者接受HLA全相合的亲缘或非亲缘间Allo-HSCT的DFS率分别为59％、46％和33％，移植后复发率分别为8％、16％、28％，提示MDS亚型是影响Allo-HSCT疗效和预后的重要因素。另有分析表明，早期MDS、输注细胞数较高、受体血清CMV阴性、诊断到移植的时间较短者，DFS较高。老年供受体、HLA不相合、受体血清CMV阳性者，移植相关死亡率（TRM）较高。
2. IPSS预后系统对MDS移植后的疗效有重要预测作用：资料显示，低危、中危I的MDS患者延迟至疾病进展时进行Allo-HSCT，可获最佳总体生存。而RAEB/RAEBT、cMML/中危II、高危MDS患者，在确诊时进行Allo-HSCT治疗，总体疗效明显优于其它治疗方法。低危患者移植后复发率较低，高危病人（RAEB-II,RAEB-T,IPSS 中危－2，高危）复发率及移植相关死亡率均较高。有报道IPSS分类预后良好、中等及预后差的患者移植后的DFS分别为51％、40％和6％。
3．移植时机是影响Allo-HSCT疗效和预后的重要因素：由于移植前疾病的缓解状态很大程度上影响着患者的DFS率，移植前已经达缓解状态的RAEB、RAEB-t或AML患者，移植后DFS率明显高于移植前未达缓解状态的高危患者。但高危MDS患者通过化疗很难达到完全缓解，而反复化疗常使患者出现并发症的几率增高，因而增加移植相关死亡率。因此高危患者可尽早施行Allo-HSCT而不必苛求达到缓解状态，尽早移植对减低移植相关死亡率，降低复发率，改善DFS有利。
4．非清髓或减低剂量预处理（RIC）HSCT使更多年老体弱患者耐受移植治疗：以氟达拉宾为基础的减剂量预处理方案，明显降低了移植相关死亡率，改善了移植患者的总体预后。有一组报告75例RIC HLA相合相关或无关供体移植治疗MDS或伴有三系病态造血（TLD）的AML，预处理方案为氟达拉宾、马利兰、Campath-1H，中位随访358天(32–1495天).实际OS、DFS及非复发死亡率 分别为69%、60%及18%。预后良好组1年DFS为83%，高危组为31%。
5．年龄对MDS患者移植后总生存的影响不大，60岁以上患者亦可从异基因移植获益：MDS是60岁以上老年人高发疾病，过去，老年患者并不积极推荐进行移植治疗，近年来随着减剂量预处理的广泛应用，老年患者也成为移植获益人群，有研究表明，年龄（是否大于60岁）并不是影响移植后总生存或移植相关死亡率的因素，异基因移植亦是这个年龄组中高危MDS治愈的重要途径，其推荐证据等级可达IIB。
王健民 主任医师 教授
上海长海医院 血液内科